Prótese total inferior implanto-suportada

Prof. Dr. Ricardo da Costa e Prof. Dr. Roberto da Costa
Prof. Dr. Ricardo da Costa e Prof. Dr. Roberto da Costa

Introdução:

Um correto posicionamento do implante no tecido ósseo é fundamental para se obter os melhores resultados estéticos e funcionais no tratamento reabilitador com próteses implanto-suportadas. Neste sentido a execução do planejamento reverso, no qual as futuras próteses são idealizadas com auxilio de enceramento diagnóstico e exames de imagem, é fundamental. Dentre os exames de imagem, temos as tomografias computadorizadas que fornecem uma imagem tridimensional da região de interesse. A partir destas imagens é possível prever o posicionamento dos implantes, mensurar o comprimento e largura das estruturas ósseas, alem de observar a relação com as estruturas nobres adjacentes1.

Dentre as opções propostas para reabilitação de pacientes totalmente edentulos, a prótese híbrida tipo “protocolo”, semelhante aquela sugerida na década de 60 ainda é uma das mais efetuadas, frente as evidentes vantagens na relação custo-benefício. Tal terapia consiste em sustentar uma prótese total em implantes ancorados no tecido ósseo, e demonstra altos índices de sucesso, desde que respeitadas determinadas exigências como: estabilidade inicial adequada (para carga imediata), passividade, braço de alavanca compatível com a ancoragem e possibilidade de apropriada higiene. Porem, caso o implante, por quaisquer motivos não esteja em sua inclinação ideal, a utilização de um intermediário angulado é imprescindível para atingirmos os objetivos supracitados. Além disso, empregando intermediários angulados nestas situações, percebe-se que é favorecida a distribuição de cargas mastigatórias, em comparação a utilização de um intermediário reto no mesmo cenário2.

Na técnica do All-on-Four buscamos uma inclinação dos implantes distais para que a eminência da saída do parafuso seja o mais distal possível, diminuindo assim o cantilever e conseqüentemente o braço de alavanca3.

Para tanto o sistema de implante Arcsys oferece a possibilidade de customizar a angulação dos intermediários protéticos, sem, no entanto, implicar nos prejuízos inerentes aos componentes pré-angulados, bastando personalizar o direcionamento do componente em até 20 graus antes de sua ativação, conforme demonstrado no caso a seguir.

Buscando a excelência na reabilitação utilizamos também o material para substituição óssea Nanosynt, bifásico, sintético e a base de fosfato de cálcio, que favorece a vascularização, a migração de osteoblastos e a deposição óssea4.

  1. Descrição do caso:

Paciente do gênero feminino, leucoderma, procurou atendimento visando a reabilitação protética da arcada inferior por motivos estéticos e pelo desconforto gerado pela protese parcial removível.

Imagens da tomografia computadorizada de feixe cônico confirmaram uma condição óssea adequada para a realização de extrações dentárias, regularização do rebordo e, num mesmo tempo cirúrgico, a instalação dos implantes. O plano de tratamento proposto fora de 4 implantes do tipo cone morse Arcsys (FGM) de dimensões 3,8 x 13 milímetros, posicionados entre os forames mentonianos. Seguindo o protocolo preconizado pela técnica All on Four, os implantes mais posteriores foram inclinados para distal e os implantes centrais instalados verticalmente.

O primeiro passo cirúrgico, após a anestesia infiltrativa com mepivacaina 2% 1:100.000, foi a realização de uma incisão linear na crista do rebordo, com lamina 15, de modo a expor e visualizar os forames. Após o descolamento do retalho, realizamos as exodontias dos dentes 31,33,41 e 42 com uso de fórceps numero 151, curetagem dos alvéolos e a regularização do rebordo ósseo utilizando pinça goiva e fresas do tipo maxicut, sob abundante refrigeração.

Através de um lápis do tipo Faber-Castell estéril, demarcamos no osso o posicionamento dos implantes e suas inclinações. Prosseguimos com as perfurações ósseas em preparo escalonado e uso das seguintes fresas: lança, 2.4, 2.9 e 3.4 milímetros do sistema Arcsys. Todas as fixações tiveram torque igual ou superior a 45N e localização infra-óssea entre 2 e 3mm de profundidade. Para o preenchimento dos alvéolos dentários e correção da parede vestibular do implante correspondente ao elemento 42 utilizamos o Nanosynt (FGM).

Selecionamos 3 pilares de 5.5mm e 1 pilar de 4.5mm de altura para o implantes posterior do lado esquerdo. Os pilares centrais foram ativados sem qualquer inclinação e os posteriores foram personalizados com um angulagem de aproximadamente 15 graus.  Sutura realizada com pontos simples e fio mononylon.

Procedimentos de moldagem envolveram o uso de uma guia multifuncional em acrílico transparente, transfers multifuncionais unidos com resina acrílica e silicona de adição fluida. Modelo de trabalho confeccionado com gesso tipo IV e gengiva artificial. Montagem em articulador semi-ajustavel e confecção de prótese provisória. Passados 4 meses, fundição da barra metálica sobre os cilindros CoCr rotacionais e inclusão de dentes. Instalação com 10N de torque e nova prótese total superior.

  1. Conclusões:

O planejamento, baseado em imagens tomográficas e informações clinicas, é etapa de fundamental importância para o sucesso na reabilitação protética com implantes dentários. A utilização do sistema Arcsys, com possibilidade de angulação e personalização dos intermediários protéticos, possibilitou um tratamento mais seguro, com maior previsibilidade e refinamento.

O sistema Cone Morse Friccional, com seu embricamento mecânico chamado “solda fria”, se mostrou extremamente seguro para as conexões em próteses do tipo protocolo e na técnica All-on-Four.

O uso do Nanosynt, devido a  sua estrutura osteocondutora e na migração de osteoblastos, tem papel relevante no reparo dos defeitos ósseos.

  1. Referências:
  2. Ramos GF, Ramos, NC, Silva AM, Campos F, de Oliveira RS, Rangel E, Salomao C. Cirurgia guiada para o tratamento reabilitador com próteses implantosuportadas: uso do sistema KEA-TECH. ProteseNews 2016;3(1):66-72.
  3. Da Costa RG, Cecato RC, Gemeli TR. Protocolo inferior com implantes e componentes friccionais Arcsys. FGM News 2017(1): 40-44.

3.Passoni BB, Ferreira RM, Magini RS, Benfatti CAM. Reabilitação oral total por meio de protese total superior e protese do tipo protocolo inferior. FGM News 2017(1):68-73.

4.Freitas G, Tovar N, Granato R, Marin C, Coelho PG. Nanosynt: Avaliação histológica e histomorfométrica de um novo substituto ósseo. O uso da nanotecnologia na conquista de um melhor padrão de osteocondução. ImplanteNews 2014;11(3):296-301.