Por Prof. Dr. Ricardo Magini

 

¡El empirismo es aleatorio! ¡El saber es sistemático! Luego, la capacidad de reproducción metódica diferencia ciencia de empirismo. La evidencia clínica está fundamentada en los estudios longitudinales prospectivos aleatorios. Así, en los primordios de la oseointegración se necesitaron criterios definidos de éxito y fracaso y, la previsibilidad de los resultados obtenidos¹. Se requería distinguir “éxito” de “sobrevivencia”. Se rompió con el empirismo aleatorio de otrora. La Implantología emergió como ciencia basada en estudios epidemiológicos. Inicialmente, el restablecimiento de la salud y función con prótesis implantosoportadas fue demostrado, con evaluaciones superiores a 15 años, de manera pronosticable en edéntulos totales inferiores^1,2.   La estética no era protagonista. El objetivo era aumentar, de modo presumible, el confort masticatorio y calidad de vida de este tipo poblacional (edéntulos totales inferiores). Lo esencial era el establecimiento de un protocolo que minimizase el trauma quirúrgico. Las variables fundamentales eran las siguientes: disminuir el calor friccional generado por el preparo del sitio receptor, inserir el implante con “suficiente” estabilidad primaria y un período de latencia de 3-6 meses^3,2. Sin embargo, paralelamente sin comprobación epidemiológica, el grupo del Profesor Schroeder, en la Universidad de Berna (Suiza), se utilizaba de las prótesis implantosoportadas en edéntulos parciales y unitarios^3-5.  Adicionalmente, mientras los suecos utilizaban implantes cilíndricos de 2-piezas, en la forma de tornillo con superficie mecanizada, los suizos adhirieron otras geometrías, tratamiento superficial con spray de plasma de titanio e implantes de cuerpo único (1-pieza). A partir de la segunda mitad de la década de 80, el mercado adoptó los implantes 2-piezas y la configuración de tornillo³.

En la década de 90, surgieron las evidencias científicas de la perspectiva de prótesis implantosoportadas en edéntulos parciales^3,6. Desde entonces, se aumentó el número de candidatos a los implantes y demanda estética. El cambio de paradigma fue irreversible. La estética pasó a tener importancia central en el éxito terapéutico. En este decenio, también se consolidó el concepto del tratamiento superficial. Análisis de aposiciones óseas sobre las superficies del titanio y torques de retirada aseveraron resultados superiores con las superficies tratadas, respecto a las mecanizadas^3,7.  Con los tratamientos superficiales se puede disminuir el período de latencia, inicialmente propuesto por Branemak (3-6 meses). La carga precoz se convirtió en una posibilidad terapéutica. El escenario estimuló investigaciones sobre la aplicación de la carga inmediata, especialmente, en edéntulos totales inferiores⁸. El mercado clamaba por las disminuciones de tiempo de tratamiento y de la morbilidad, el implante inmediato, técnica propuesta por Schulte et al ⁹ (en 1978), volvió a ser una posibilidad de terapia en los años 90. Así, la geometría de los implantes pasó a ser cónica, como las anatomías radiculares y alveolares.

En el cambio del siglo, la academia y el sector productivo promovieron avances significativos en la estética peri-implantar. Los progresos fueron realizados en los protocolos quirúrgico y protésico, en las manufacturas de los implantes y componentes protésicos³. Evoluciones innúmeras ocurrieron, como por ejemplo:

1. El entendimiento de la relevancia de las distancias biológicas en las pérdidas óseas verticales peri-implantares¹⁰;
2. el discernimiento de la magnitud de las pérdidas óseas horizontales peri-implantares¹¹;
3. la comprensión de la importancia del posicionamiento tridimensional correcto del implante en los resultados estéticos³;
4. la percepción de la obligación del conocimiento del reparo del alvéolo post exodoncia¹²;
5. la utilización de la tecnología de la tomografía computadorizada tridimensional cone-beam³.

Los conceptos biológicos aplicados a la encía (sellado marginal) fueron extrapolados para la mucosa peri-implantar. La veda del medio interno se origina de la diferenciación estructural (formación fisiológica de las distancias biológicas) en el periodonto de protección y de la mucosa peri-implantar. Ambos poseen la función inequívoca de proteger, respectivamente, el periodonto de sustentación y la oseointegración de la presencia perene del biofilm intrasulcular. Semejantemente a la encía, la mucosa peri-implantar actúa como una barrera contra la agresión bacteriana. Ésta es constituida por sulco peri-implantar, epitelio de unión (compuesto por hemidesmosomas y lamina basal) y la adaptación conjuntiva (no posee inserción de fibras de Sharpey). El equilibrio entre la agresión del biofilm y la respuesta del hospedero, es determinado por la constitución de las distancias biológicas peri-implantares y por los fenotipos de tejidos. El hecho de que la mucosa peri-implantar, diferentemente de la encía, sea destituida de inserción conjuntiva, sugiere una disminución en la resistencia a la agresión bacteriana. Se suma a la diferencia en la orientación fibrilar entre los tipos de conexiones. En las hexagonales, las fibras de la adaptación conjuntiva son predominantemente paralelas al largo eje del implante. En éstas, se crean planes de clivaje que facilitan el acceso del exsudado inflamatorio a la oseointegración. Mientras, en las cónicas a disposición de las fibras es oblicua al implante con formación de una barrera fibrilar al exudado inflamatorio. Se resalta que en la mucosa peri-implantar, de manera diferente de la encía, inexiste una cápsula fibrosa interpuesta entre el exudado y el tejido óseo. Luego, se sugiere que las conexiones cónicas son más resistentes a las periimplantitis.

Desde 1997, es consensual que las conexiones hexagonales presenten inherentes pérdidas óseas verticales y horizontales. Después del desarrollo de las distancias biológicas, el primer contacto hueso-implante ocurre aproximadamente 1,5 a 2,0mm debajo de la plataforma del implante. Las distancias biológicas están posicionadas sobre el implante.  La ubicación de la interfaz hexagonal implante-intermediario protésico (microgap) y el micromovimiento del componente protésico son determinantes para la magnitud de la reabsorción ósea¹⁰.  Las bacterias pululan esta interfaz, con el implante con conexión hexagonal posicionado al nivel o suavemente debajo de la crista ósea. Consecuentemente, el epitelio de unión se ubica abajo del microgap, pues éste no se adapta sobre el biofilm establecido. Se necesita la ocurrencia de reabsorción ósea vertical (1,5 a 2,0mm) para “crear” el espacio requerido para el epitelio de unión y adaptación conjuntiva.

Horizontalmente, el promedio de la reabsorción ósea asociada a las conexiones hexagonales es de 1,3 a 1,4mm¹¹.  En función de esa pérdida horizontal la distancia entre un implante de hexágono externo o interno y un diente debe ser al menos de 1,5mm. Caso este espacio no sea respetado, la consecuencia será la reabsorción integral de la crista ósea interproximal y posible pérdida papilar. Así, entre dos implantes con conexión hexagonal el espacio mínimo es de 3mm. En este conocimiento, la pérdida ósea tridimensional queda crítica también en el espesor de la pared vestibular.

Antagónicamente, la conexión cónica presenta un microgap virtualmente inexistente y ausencia de micromovimiento (se presenta como un “cuerpo único”). La adaptación del epitelio de unión es coronal a éste. Se recuerda que los implantes con conexión cónica son posicionados aproximadamente 2mm apicales a la crista ósea. En este escenario, el resultado es el establecimiento coronal de las distancias biológicas (sobre el componente protésico) y el mantenimiento de la integridad marginal. La ausencia de la reabsorción ósea horizontal permite que los implantes con conexión cónica puedan quedar más próximos de los dientes adyacentes o de otros implantes. La ventaja de la conexión cónica en la estabilidad marginal es incontestable. La veracidad de la importancia de las distancias biológicas en la integridad marginal peri-implantar fue comprobada por el concepto de la platform switching¹³.

La estética exige, adicionalmente a la estabilidad marginal, un posicionamiento tridimensional correcto del implante. Es imperioso, un volumen de tejido adecuado. Desafortunadamente, tras la exodoncia ocurre una dinámica alteración dimensional del reborde remanente. La estabilidad marginal, se inicia con la exodoncia, que debe ser mínimamente traumática y, con el conocimiento del proceso de reparo del alvéolo después de ésta.

La porción del proceso alveolar relacionada al periodonto de sustentación, se denomina hueso fasciculado (originario del folículo dental y corresponde a parte de la cortical alveolar dedicada al ligamento periodontal), en el cual las fibras de Sharpey están inseridas. Después de la exodoncia, el hueso fasciculado pierde su función (inserción de las fibras de Sharpey del ligamento periodontal) y principal fuente de vascularización (canales de Volkmann provenientes del ligamento periodontal) y, desaparece¹². Este evento es de importancia primordial en el proceso espontaneo e inherente de reparación ósea (modelamiento/remodelamiento decurrente de la exodoncia). En esta dinámica de alteración de tejido, la reducción del volumen óseo es inexorable y significante. La magnitud de la disminución varia considerablemente entre individuos y es influenciada por variables diversas¹². La literatura demostró la fugacidad del modelamiento/remodelamiento óseo. Hasta el 50% del proceso alveolar puede ser perdido en el transcurrir de 12 meses y aproximadamente 2/3 de su reducción ocurre en los 3 meses iniciales³. es imposible cesar el modelamiento/remodelamiento óseo. Sin embargo, existen estrategias para minimizar la magnitud de la reabsorción de reborde alveolar, posteriormente a la exodoncia: implante inmediato (terapia de elección) o el rellenado del alvéolo con un biomaterial de baja tasa de reabsorción asociado o no a la Regeneración Ósea Guiada.

En la manufactura de los componentes protésicos, el desarrollo de los abutments de zirconia y preangulados buscó incrementar los resultados estéticos³.

La tecnología del cone-beam sustituyó la tomografía computadorizada dental usada en la década de anterior³. La calidad de la imagen asociada a la disminución del tiempo de exposición a la radiación estimuló la expansión de la aplicación de la nueva tecnología³. Esta práctica impulsó el desarrollo y  perfeccionamiento de la Odontología digital, la cirugía guiada (abordaje flapless) se convirtió en factible y, en la prótesis, se iniciaron los planeamientos y fabricación asistida por computador³.

La retrospectiva breve presentada contextualizó “ de dónde nosotros vinimos”. Y ahora: ¿“adónde estamos”? ¿“Adónde iremos”?

Actualmente, después de más de 50 años, la previsibilidad de la oseointegración es incuestionable, pues las evidencias científicas comprobaron la capacidad de reproducción metódica de los resultados. En la luz del conocimiento contemporáneo, se busca la estabilidad marginal de los tejidos peri-implantares (ausencia de recesión marginal y presencia de papila), disminuciones de la morbilidad y tiempo de tratamiento.

La disminución del tiempo de tratamiento está relacionada directamente a la reducción de la morbilidad. La Implantología estaba carente de innovaciones minimalistas, es decir, obtener el máximo de eficiencia con el mínimo de elementos posibles de modo sencillo y elementar. El concepto de “innovación” es discutido ampliamente por sectores diversos de la sociedad. ABGi Group considera que una innovación es la ¡“exploración de nuevas ideas con éxito”! Innovar es crear caminos diferentes para obtención de beneficios que faciliten el trabajo o la vida de personas. La innovación es tan antigua como la humanidad, promueve la evolución. Sin embargo, la novedad para ser caracterizada como innovación necesita haber causado un impacto expresivo e incuestionable. En este contexto, el sistema Arcsys repercutió, en la Implantología, de modo relevante e irrefutable.

El arbitrio del fresado único simboliza el concepto innovador minimalista, con reducciones notorias del tiempo de tratamiento y morbilidad. La duda prejuiciosa estaba relacionada al calor friccional generado. ¿El fresado único aumentará el calor friccional?

La oseointegración nació fundamentada en los controles del calor friccional y de la correspondiente zona de necrosis. Hasta el momento, este entendimiento es indudable.      Pero el fresado único traerá perjuicios de tejido? El Departamento de Ingeniería Mecánica (Ingeniería de Materiales), de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC) curó la miopía del prejuzgamiento. A través de cámara termográfica, se demostró menor calor friccional con el fresado único del sistema Arcsys, que dos sistemas que utilizan la escalonada. Aunque, sin diferencias estadísticas significantes. Adicionalmente, se evoca la utilización de la palabra “arbitrio”, pues caso el usuario desee, se puede optar por el fresado escalonado. La reducción vasta del tiempo, nuestro bien más precioso, por el desnecesario cambio de fresas, disminuye la morbilidad y maximiza la ganancia del clínico.

Una innovación adicional, del sistema Arcsys, se  presenta por la geometría única que es utilizada en todas las densidades óseas. Nuevamente, la simplicidad y versatilidad minimalista. Poseer un sistema con una geometría única para las situaciones clínicas y anatómicas diversas consiste en un predicado valioso. La referida presenta las siguientes características: formato cilíndrico con ápice cónico, facilidad de inserción (dos frisos laterales helicoidales diametralmente opuestos con faz cortante), roscas con formato trapezoidal (estabilidad primaria elevada) y cámaras de cicatrización (estabilidad secundaria incrementada). La geometría híbrida única facilita la rutina del clínico y, el torque de inserción alto faculta la utilización de la carga inmediata (disminuciones del tiempo de tratamiento e incomodidad del paciente). Se observa que en la actualidad las tasas de éxito con carga inmediata, en edéntulos totales inferiores y superiores, son comparables a las de la carga tardía convencional³.

El sistema Arcsys extiende su concepto minimalista de simplicidad y versatilidad con el uso de una plataforma universal y aplicación de cicatrizadores multifuncionales de PEEK (polímero biocompatible). Éstos simbolizan la esencia del sistema, pues pueden ser utilizados como cicatrizadores, transferentes, componentes protésicos para soporte de prótesis provisorias (posibilidad de acrecer resina acrílica, bisacrílica o compuesta sobre éstos), dispositivos de sellado marginal de alvéolos o implantes inmediatos sin carga inmediata (sellado marginal y acondicionamiento de tejido),  promueven la reducción del stock por ser un componente multifuncional y añaden practicidad (cinta alta y baja para todos los fenotipos  de tejidos).

Sumada a las innovaciones supracitadas, el sistema Arcsys presenta una invención  (creación de una novedad inexistente): la viabilidad exclusiva de personalización (angulación) desde 0 a 20° de los componentes protésicos. El cuestionamiento de las ventajas de la personalización sobre los abutments preangulados es un despropósito. Esta duda huye de la racionalidad. La incertidumbre del prejuzgamiento recae sobre la inquisición de la posibilidad de fragilización del componente protésico personalizado. Cualquier juicio previo es pasible de interpretación errónea. En la realidad, el componente angulado hasta 20° quedará más resistente que un preangulado, por motivos diversos:

1. Componente protésico de una liga acero inoxidable (ASTM F18) con módulo elástico (parámetro mecánico, intrínseco de cada material, que proporciona una medida de su rigidez) de 200 Gpa, casi el doble del Ti G5 (114 Gpa) utilizado en los otros sistemas;
2. componente protésico macizo, pues no tiene tornillo pasante (conexión friccional);
3. aplicación del fenómeno del “endurecimiento” (endurecimiento por deformación plástica, por modificación de la estructura cristalina, que causará aumento de la resistencia del metal).

En una prueba comparativa, el componente protésico del sistema Arcsys angulado a 17° fue aproximadamente 3 veces más resistente que dos tipos convencionales preangulados a 17°.

Al encuentro de la contemporaneidad, el sistema Arcsys objetiva la estabilidad marginal de los tejidos peri-implantares con influencia sobre las dos variables sustanciales: distancias biológicas y fenotipo de tejido. El cone Morse (sistema friccional) propicia la formación coronal de las distancias biológicas (sin pérdida ósea peri-implantar) y, el aumento del fenotipo de tejido puede ser conseguido con la personalización del componente protésico. En conclusión, el sistema Arcsys con 10 años de investigación y desarrollo, se constituye en un cambio de paradigma en la Implantología. Su uso clínico está sustentado en estudios longitudinales prospectivos realizados por UFSC, que revelaron una tasa de sobrevivencia de aproximadamente el 99%. Resumidamente: ¡sencillez, versatilidad, eficiencia y seguridad a servicio del clínico!