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DTM: Diagnóstico, tratamiento y avances científicos.

Exámenes con imágenes 3D y avances en el estudio de prótesis articular son el gran diferencial para tratamientos de la DTM.

A pesar de ser uno de los dolores orofaciales más comunes entre la población, aún hay falta de conocimiento específico para el dentista en relación a diagnóstico y tratamiento de DTM.

Entre las causas de dolores orofaciales reconocidas por la odontología, la disfunción de las articulaciones temporomandibulares (DTM) está entre las que más acometen a la población mundial. Según término del 1º Consenso en Disfunción Temporomandibular y Dolor Orofacial, aprobado en 2010, se estima que, en Brasil, cerca del 37% de las personas presentan al menos un síntoma de este problema.

Muchos han sido los avances en los estudios referentes a la DTM. Desde la anamnesis para identificación del problema hasta los casos más complejos, especialistas han identificado nuevos métodos para diagnósticos precisos y tratamientos más eficaces, que amplían la cantidad de vida de los pacientes. Es necesario que la clase odontológica como un todo, y no solamente especialistas, estén atentos a esta cuestión.

Lo ideal es que todo cirujano-dentista, independiente de la especialidad, pueda identificar la DTM. Para ello, es necesario conocer las señales y síntomas (ver caja). Usualmente, se recomienda que paciente con ese disturbio sea encaminado a un especialista para tratamiento adecuado.

Diagnóstico – Actualmente, los CDs tienen a su favor sistemas que posibilitan análisis completo y detallado de las ATMs por medio de la imagen 3D generada por tomógrafos. El uso de softwares específicos posibilita realizar varios cortes en la imagen captada, además de permitir la visión por ángulos diversos. “El adviento de la imagen en 3D nos trajo mucha visión intraarticular, lo que posibilita mayor entendimiento (de la problemática de la ATM) y, por lo tanto, mayor posibilidades de estabilización del proceso disfuncional”, dice el Dr. Luiz Fernando Lobo, especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial y jefe del Servicio y de la Residencia en Cirugía Bucomaxilofacial del Hospital Santa Paula, en San Pablo.

Tratamientos odontológicos pueden ser comprometidos si la DTM no es diagnosticada.
Podrán ser aliados al diagnóstico exámenes complementares que, junto a la tomografía, permiten tratamiento más asertivo con resultados más rápidos. Para análisis muscular, podrá ser usada la electromiografía, que consiste en identificar como los músculos de la faz están trabajando y si hay inflamaciones a través de electrodos posicionados estratégicamente.

Otros sistemas, como el JMA (Joint Movement Analisys) y el JVA (Joint Vibration Analisys), también harán una evaluación computadorizada de la mandíbula a través de análisis de movimiento y vibración. Estos exámenes pueden ser tercerizados, pero hay clínicas especializadas que ya incluyen esos procedimientos en el tratamiento de la DTM.
Tratamientos clínicos – La prioridad del tratamiento de la DTM es quitarle el dolor al paciente. Aunque posteriormente sea necesaria intervención quirúrgica, el tratamiento clínico es el primer paso. Los objetivos son eliminar inflamaciones musculares y articulares y mejorar el límite de los movimientos de la mandíbula. En algunos casos, es posible, incluso, reposicionarla.

Este procedimiento se basa en el uso de la placa interoclusal. Según Dr. Guiovaldo Paiva, especialista en Dolor Orofacial y Disfunción Temporomandibular y socio fundador del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de ATM, el espesor de la placa y el tipo adecuado al paciente son definidos por el profesional de acuerdo con el diagnóstico establecido. “Para que el resultado de esta primera fase sea más efectivo, indicamos también fisioterapia para ATM, que consiste en aplicaciones a láser de baja intensidad, ultrasonido y ejercicios musculares”, explica.

Después de rehabilitar el sistema funcional de la articulación, el paciente será encaminado hacia la segunda etapa. En la mayoría de los casos, este proceso será guiado, por la ortodoncia y, caso necesario, también podrá ser incluida la implantodontía. Entretanto, se necesita garantizar que la primera fase sea concluida con éxito. “No podemos ignorar las ATMs antes de iniciar cualquier tratamiento odontológico, pues si existe disfunción, todo lo que sea hecho por otras especialidades podrá ser perjudicado”, explica el Dr. Guiovaldo Paiva.

Hoy, además del uso de la placa interoclusal, algunos profesionales utilizan la toxina botulínica tipo A como terapia mínimamente invasiva, aplicada en algunos puntos específicos de los músculos. Según el Dr. Tarley Pessoa de Barros, doctor en Odontología por la Universidad de Sao Paulo y especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial, la toxina actúa junto a la junción neuromuscular, impidiendo la liberación de la acetilcolina por consecuencia de la contracción muscular.

El especialista explica que considera ésta una de las alternativas más eficaces por la sustancia ser un potente relajante muscular. Según él, es inconveniente la necesidad de reaplicación. “La terapia tiene acción rápida y efectos colaterales mínimos o casi inexistentes, desde que el paciente no sea alérgico a los componentes de la fórmula, no sea gestante o lactante o portador de enfermedad neuromuscular”, dice el Dr. Barros.
Estudio realizado por el grupo Allergan, fabricante del Botox® en Brasil, mostró que la toxina, aplicada en pacientes diagnosticados con bruxismo, ha representado una reducción del 50% en los cuadros de dolores y obtenido, aún, mejora en la calidad del sueño.

A pesar del uso terapéutico de la toxina en procedimientos odontológicos haber sido liberado por el Consejo Federal de Odontología en 2014, el tema aún diverge opiniones, que piden por más estudios con evidencias.

Intervención quirúrgica – Para disfunciones más severas, se ha destacado el uso de prótesis articulares. Hoy, Brasil está entre los países más desarrollados en este campo. Las prótesis permiten el reparo de las ATMs con preservación del movimiento articular. “Esta opción es indicada en casos severos de artrosis y permite mayor control de la calidad del movimiento, lo que no era posible en otros procedimientos”, explica el Dr. Luiz Fernando Lobo. Pero, el especialista destaca que todo el procedimiento de tratamiento de la DTM debe pasar por procesos clínicos previos.

“No se puede definir previamente los casos que deben ser encaminados para cirugía, pero hay clasificaciones propuestas que ayudan en la clínica diaria”, dice el Dr. Lobo. Entre ellos pueden estar el desplazamiento de disco articular con reducción o con reducción persistente con señales de estalos y ruido, desplazamiento sin reducción y artrosis severa con poca movilidad.

Falta de diagnóstico – Además de comprometer otros tratamientos odontológicos, la DTM podrá desencadenar incluso cuadros de depresión, si no tratada de forma apropiada. “Muchos hacen parte del rol de los pacientes con manifestaciones de irritabilidad, hiperactividad o movimientos repetitivos, que pueden ser calificados como ansiedad”, explica el Dr. Luiz Fernando Lobo.

Además de sicólogos y siquiatras, pueden ser incluidos en el tratamiento de la DTM otros especialistas como fisioterapeutas, cuando hay alargamiento del músculo, y fonoaudiólogos, para mejorar el movimiento articular. “Hoy sabemos de la importancia de envolver otras áreas de la salud en este proceso, así como otras especialidades odontológicas, como ortodoncia y prótesis”, concluye el Dr. Tarley Pessoa de Barros, doctor en Odontología por la Universidad de Sao Paulo y especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial.

A camino del diagnóstico
El origen de la DTM es multifactorial. Según el término del 1º Consenso en Disfunción Temporomandibular y Dolor Orofacial, los factores pueden ser de origen traumática, sicosociales (ansiedad y depresión) y fisiopatológicos (enfermedades sistémicas, presión intraarticular alterada y genética). Lo que irá a definir el diagnóstico serán los síntomas presentados por el paciente y las señales identificadas en exámenes clínicos.


Síntomas de DTM – Pacientes

• Dolores en la faz, en las ATMs y en los músculos masticatorios,
• Dolores de cabeza y en la oreja, y
• Manifestaciones otológicas – zumbido, vértigo y sonidos percibidos de manera abochornada.

Señales de DTM – Examen clínico
• Sensibilidad muscular y de las ATMs,
• Limitación o descoordinación de los movimientos mandibulares,
• Ruidos en la articulación, y
• Posición errada de los dientes.

Según el especialista en Dolor Orofacial y Disfunción Temporomandibular y socio fundador del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de ATM, Dr. Guiovaldo Paiva, además de verificar los síntomas más usuales, el CD también debe preguntarle al paciente respecto a accidentes recientes o no, tratamientos odontológicos anteriores – principalmente ortodoncia – y también respecto al sueño. “Es muy importante saber si el paciente duerme bien, pues sabemos que la apnea obstructiva del sueño puede estar relacionada a la DTM y los exámenes de imagen irán a permitirnos evaluar también la vía aérea superior, donde está la orofaringe, posible causadora del bloqueo de la entrada del aire”, dice.

Para que las informaciones sean analizadas con mayor precisión y resulten en un diagnóstico más completo, es muy importante que el paciente sea encaminado para atención especializada. “Es muy raro que las personas busquen a un especialista cuando perciben las señales y síntomas, por ello los CDs necesitan examinar de forma más profunda, identificar el problema y saber para quien deben encaminarlos”, afirma el Dr. Paiva.

Publicado por Pablo Henrique Asenjo de Macedo

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