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DTM: Diagnóstico, tratamento e avanços científicos

Exames com imagens 3D e avanços no estudo de prótese articular são o grande diferencial para tratamentos da DTM.

Apesar de ser uma das dores orofaciais mais comuns entre a população, ainda há falta de conhecimento específico para o dentista em relação a diagnóstico e tratamento de DTM.

Dentre as causas de dores orofaciais reconhecidas pela odontologia, a disfunção das articulações temporomandibulares (DTM) está entre as que mais acometem a população mundial. Segundo termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, aprovado em 2010, estima-se que, no Brasil, cerca de 37% das pessoas apresentam ao menos um sintoma deste problema.

Muitos têm sido os avanços nos estudos referentes à DTM. Desde a anamnese para identificação do problema até os casos mais complexos, especialistas têm identificado novos métodos para diagnósticos precisos e tratamentos mais eficazes, que ampliam a qualidade de vida dos pacientes. É necessário que a classe odontológica como um todo, e não apenas especialistas, estejam atentos a esta questão.

O ideal é que todo cirurgião-dentista, independente da especialidade, consiga identificar a DTM. Para isso, é preciso conhecer os sinais e sintomas (ver box). Usualmente, recomenda-se que paciente com esse distúrbio seja encaminhado a um especialista para tratamento adequado.

Diagnóstico – Atualmente, os CDs têm a seu favor sistemas que possibilitam análise completa e detalhada das ATMs por meio da imagem 3D gerada por tomógrafos. O uso de softwares específicos possibilita realizar vários cortes na imagem captada, além de permitir a visão por ângulos diversos. “O advento da imagem em 3D nos trouxe muita visão intra-articular, o que possibilita maior entendimento (da problemática da ATM) e, portanto, maior possibilidades de estabilização do processo disfuncional”, diz o Dr. Luiz Fernando Lobo, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e chefe do Serviço e da Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Santa Paula, em São Paulo.

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Tratamentos odontológicos podem ser comprometidos se a DTM não for diagnosticada.

Poderão ser aliados ao diagnóstico exames complementares que, junto à tomografia, permitem tratamento mais assertivo com resultados mais rápidos. Para análise muscular, poderá ser usada a eletromiografia, que consiste em identificar como os músculos da face estão trabalhando e se há inflamações por meio de eletrodos posicionados estrategicamente.

Outros sistemas, como o JMA (Joint Movement Analisys) e o JVA (Joint Vibration Analisys), também farão uma avaliação computadorizada da mandíbula por meio de análise de movimento e vibração. Estes exames podem ser terceirizados, porém há clínicas especializadas que já incluem esses procedimentos no tratamento da DTM.

Tratamentos clínicos – A prioridade do tratamento da DTM é tirar a dor do paciente. Ainda que posteriormente seja necessária intervenção cirúrgica, o tratamento clínico é o primeiro passo. Os objetivos são eliminar inflamações musculares e articulares e melhorar o limite dos movimentos da mandíbula. Em alguns casos, é possível, inclusive, reposicioná-la.

Este procedimento baseia-se no uso da placa interoclusal. Segundo Dr. Guiovaldo Paiva, especialista em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular e sócio fundador do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM, a espessura da placa e o tipo adequado ao paciente são definidos pelo profissional de acordo com o diagnóstico estabelecido. “Para que o resultado desta primeira fase seja mais efetivo, indicamos também fisioterapia para ATM, que consiste em aplicações a laser de baixa intensidade, ultrassom e exercícios musculares”, explica.

Após reabilitar o sistema funcional da articulação, o paciente será encaminhado para a segunda etapa. Na maioria dos casos, este processo será guiado, pela ortodontia e, caso necessário, também poderá ser incluída a implantodontia. Contudo, é preciso garantir que a primeira fase seja concluída com sucesso. “Não podemos ignorar as ATMs antes de iniciar qualquer tratamento odontológico, pois se existir disfunção, tudo o que for feito por outras especialidades poderá ser prejudicado”, explica o Dr. Guiovaldo Paiva.

Hoje, além do uso da placa interoclusal, alguns profissionais utilizam a toxina botulínica tipo A como terapia minimamente invasiva, aplicada em alguns pontos específicos dos músculos. Segundo o Dr. Tarley Pessoa de Barros, doutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo e especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, a toxina age junto à junção neuromuscular, impedindo a liberação da acetilcolina por consequência da contração muscular.

O especialista explica que considera esta uma das alternativas mais eficazes pela substância ser um potente relaxante muscular. Segundo ele, o inconveniente é a necessidade de reaplicação. “A terapia tem ação rápida e efeitos colaterais mínimos ou quase inexistentes, desde que o paciente não seja alérgico aos componentes da fórmula, não seja gestante ou lactante ou portador de doença neuromuscular”, diz o Dr. Barros.

Estudo realizado pelo grupo Allergan, fabricante do Botox® no Brasil, mostrou que a toxina, aplicada em pacientes diagnosticados com bruxismo, tem representado uma redução de 50% nos quadros de dores e obtido, ainda, melhora na qualidade do sono.

Apesar do uso terapêutico da toxina em procedimentos odontológicos ter sido liberado pelo Conselho Federal de Odontologia em 2014, o tema ainda diverge opiniões, que pedem por mais estudos com evidências.

Intervenção cirúrgica – Para disfunções mais severas, tem se destacado o uso de próteses articulares. Hoje, o Brasil está entre os países mais desenvolvidos neste campo. As próteses permitem o reparo das ATMs com preservação do movimento articular. “Esta opção é indicada em casos severos de artrose e permite maior controle da qualidade da movimentação, o que não era possível em outros procedimentos”, explica o Dr. Luiz Fernando Lobo. Porém, o especialista destaca que todo o procedimento de tratamento da DTM deve passar por processos clínicos prévios.

“Não se pode definir previamente os casos que devem ser encaminhados para cirurgia, mas há classificações propostas que ajudam na clínica diária”, diz o Dr. Lobo. Entre eles podem estar o deslocamento de disco articular com redução ou com redução persistente com sinais de estalos e ruído, deslocamento sem redução e artrose severa com pouca mobilidade.

Falta de diagnóstico – Além de comprometer outros tratamentos odontológicos, a DTM poderá desencadear até mesmo quadros de depressão, se não tratada de forma apropriada. “Muitos fazem parte do rol dos pacientes com manifestações de irritabilidade, hiperatividade ou movimentos repetitivos, que podem ser qualificados como ansiedade”, explica o Dr. Luiz Fernando Lobo.

Além de psicólogos e psiquiatras, podem ser incluídos no tratamento da DTM outros especialistas como fisioterapeutas, quando há alongamento do músculo, e fonoaudiólogos, para melhorar o movimento articular.
“Hoje sabemos da importância de envolver outras áreas da saúde neste processo, assim como outras especialidades odontológicas, como ortodontia e prótese”, conclui o Dr. Tarley Pessoa de Barros, doutor em Odontologia pela Universidade de São Paulo e especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

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A caminho do diagnóstico

A origem da DTM é multifatorial. Segundo o termo do 1º Consenso em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, os fatores podem ser de origem traumática, psicossociais (ansiedade e depressão) e fisiopatológicos (doenças sistêmicas, pressão intra-articular alterada e genética). O que irá definir o diagnóstico serão os sintomas apresentados pelo paciente e os sinais identificados em exames clínicos.

Sintomas de DTM – Pacientes

• Dores na face, nas ATMs e nos músculos mastigatórios,
• Dores de cabeça e na orelha, e
• Manifestações otológicas – zumbido, vertigem e sons percebidos de maneira abafada.

Sinais de DTM – Exame clínico
• Sensibilidade muscular e das ATMs,
• Limitação ou descoordenação dos movimentos
mandibulares,
• Ruídos na articulação, e
• Posição errada dos dentes.

Segundo o especialista em Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular e sócio fundador do Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM, Dr. Guiovaldo Paiva, além de verificar os sintomas mais usuais, o CD também deve questionar o paciente quanto a acidentes recentes ou não, tratamentos odontológicos anteriores – principalmente ortodontia – e também em relação ao sono. “É muito importante saber se o paciente dorme bem, pois sabemos que a apneia obstrutiva do sono pode estar relacionada à DTM e os exames de imagem irão nos permitir avaliar também a via aérea superior, onde está a orofaringe, possível causadora do bloqueio da entrada do ar”, diz.

Para que as informações sejam analisadas com maior precisão e resultem em um diagnóstico mais completo, é muito importante que o paciente seja encaminhado para atendimento especializado. “É muito raro as pessoas procurarem um especialista quando percebem os sinais e sintomas, por isso os CDs precisam examinar de forma mais profunda, identificar o problema e saber para quem devem encaminhá-los”, afirma o Dr. Paiva.

Fonte: Jornal da ABO 2015 (Edição 154 | Agosto/Setembro/Outubro 2015)

Publicado por Pablo Henrique Asenjo de Macedo

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