Soluções minimamente invasivas para a fluorose dental: microabrasão e clareamento

Alexander Nishida e Carlos Francci
Alexander Cassandri Nishida - Mestre em Biomateriais pelo Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários (FOUSP-SP); - Aluno nível Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários (FOUSP-SP).Carlos Francci - Graduado em Odontologia (FOUSP-SP); - Mestre, Doutor e Livre Docente em Materiais Dentários (FOUSP-SP); - Professor Assistente do Departamento de Materiais Dentários (FOUSP-SP); - Coordenador de Cursos de Especialização e Atualização em Dentística (EAP APCD Central e EAP ABO Pouso Alegre-MG); - Coordenador do Curso de Atualização de Dentística (FUNDECTO-USP); - Coordenador do GFree (Grupo Francci de Estudos em Estética).

Paciente do gênero feminino, 20 anos de idade.

A QUEIXA

Dentes com manchas marrons e muitas manchas brancas.

ASPECTO INICIAL

Aspecto inicial das manchas de fluorose. As manchas acastanhadas nos dentes anteriores causavam constrangimento à paciente e eram sua principal queixa.


 

INTRODUÇÃO

O flúor tem um papel fundamental no controle da cárie dentária. Desde que Dean provou que concentrações de fluoreto por volta de 1ppm (parte por milhão) na água de consumo poderia prevenir a cárie, diversas políticas de saúde envolvendo o  uso do flúor surgiram, assim como sua inclusão em dentifrícios e enxaguatórios 1,2.

 

O fluoreto pode agir no controle da cárie dentária no ambiente bucal, inibindo o processo de desmineralização e acelerando o processo de remineralização dentária; pode também atuar na mineralização pós-irruptiva e por inibir o metabolismo bacteriano. Essas ações, entretanto, são dependentes da concentração, pH, composição e tipo de veículo em que o fluoreto está contido3.

 

Porém, a quantidade total de fluoreto ingerida a partir de todas as fontes (água, alimentos, produtos industrializados) durante o período de formação dos dentes é crítico para a incidência de fluorose dentária1.  A fluorose é uma alteração do esmalte causada pela ingestão excessiva de fluoreto durante a amelogênese4. Portanto, deve-se monitorar a ingestão desses compostos nas crianças, do nascimento até os 5-6 anos de idade, a fim de se evitar o acometimento dos molares e incisivos, sendo os incisivos superiores os dentes mais relevantes do ponto de vista estético1.

 

O esmalte fluorótico não é mais rico em fluoreto e nem torna os dentes mais resistentes à cárie. Ele é hipomineralizado na sua superfície, com elevada quantidade de poros nessa região, o que altera o índice de refração da luz no esmalte dando o aspecto desde linhas opacas brancas finas cruzando transversalmente o longo eixo da coroa do dente até quadros onde áreas do esmalte gravemente hipomineralizadas se rompem e, geralmente, o esmalte restante fica pigmentado por tons marrom-enegrecidos originados extrinsicamente após a erupção dentária1,5.

 

Para realizar um adequado diagnóstico o esmalte deve ser avaliado seco pois a fluorose aumenta a sua porosidade. Esses poros são preenchidos por proteínas e água. O poros preenchidos com água tem um  índice de refração da luz diferente do esmalte preenchido por ar. Assim, o esmalte seco parece mais opaco e assim quanto mais opaco maior a porosidade do esmalte4,5 .

 

A severidade da fluorose pode ser classificada de acordo com as características clínicas sumarizadas por Thylstrup e Fejerskov, que correlacionam a extensão e o grau da hipomineralização da subsuperfície do esmalte em dez graus de severidade, ou pelo índice de Dean, classificado em seis graus de “normal” a “grave”4,5,6.

 

No passado dentes acometidos por fluorose eram tratados com restaurações diretas ou indiretas. Resultados satisfatórios eram alcançados com o uso de facetas ou coroas, procedimentos invasivos que configuram desgaste de estrutura dentária além daquela afetada pela fluorose. Como os pacientes que procuram soluções para os manchamentos em geral são adolescentes ou jovens adultos, é interessante oferecer alternativas mais conservadoras para o tratamento7.

 

Atualmente o tratamento estético menos invasivo da fluorose é realizado pela microabrasão do esmalte, que consiste na remoção da camada superficial do esmalte fluorótico, sendo essa a primeira escolha de tratamento8,9,10. Esse tratamento tem um índice de mais de 97% de satisfação dos pacientes que são submetidos à terapia4.

 

Existem diversas maneiras de realizar a terapia, existindo relatos desde o uso de pontas diamantadas ou multilaminadas para a remoção do esmalte fluorótico, até misturas empregando ácido clorídrico  ou fosfórico em diferentes concentrações e associados ou não a abrasivos como partículas de carbeto de silício ou pedra pomes4,10. Porém o uso de pontas diamantadas ou multilaminadas requer uma técnica altamente apurada e ainda assim pode desgastar inadvertidamente esmalte sadio. Por outro lado, vem sendo demonstrado que a microabrasão do esmalte utilizando produtos ácido-abrasivos traz resultados imediatos e permanentes com mínima e imperceptível perda de esmalte11,12. Além disso, tem sido observado que os dentes de pacientes submetidos a microabrasão formam uma camada livre de esmalte aprismático na sua superfície e após receber polimento com pastas diamantadas alcançam uma superfície lisa, com alta dureza e com brilho que aumenta ao longo do tempo13 

 

Essa técnica é considerada segura e minimamente invasiva, pois pode promover perda insignificante de esmalte, não causar dano pulpar ou periodontal e resultados satisfatórios e permanentes sem causar desconforto ao paciente. Ela ainda pode ser combinada com clareamento dentário, como uma maneira de diminuir a percepção de áreas opacas ou pigmentadas. Além disso, uma vez que a espessura de esmalte diminui é esperado que o croma dos dentes tratados aumente pela maior exposição da cor proveniente da dentina.  Para resolver isso, técnicas de clareamento com peróxido de hidrogênio ou de carbamida podem compensar os resultados que a regularização do esmalte pela microabrasão não resolveram.  A combinação de ambas as técnicas, clareamento e microabrasão oferece resultados muito mais satisfatórios do que as técnicas isoladamente7,13.

 

A microabrasão pode diminuir até 10% da espessura do esmalte (25 a 200 μm o que é aceitável em condições clínicas), por isso é recomendado a aplicação de fluoreto de sódio para diminuir a sensibilidade e promover a remineralização da área10,14. Apesar da diminuição da espessura, o esmalte que sofre microabrasão  tem sua superfície mais lisa, o que a torna menos suscetível à colonização de bactérias como Streptococcus mutans15.

 

De acordo com os argumentos citados a seguir relatamos um caso envolvendo microabrasão e clareamento dentário.

 

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 20 anos (Figura 1), procurava tratamento para manchamento branco, amarelado e marrom sobre a superfície vestibular dos seus dentes. Ela passou toda a adolescência envergonhada do seu sorriso, mas só com o recente “boom” das facetas de porcelana na mídia acreditou que houvesse uma solução para o seu caso, uma vez que foi desacreditada por outros profissionais no passado. A paciente foi examinada e após anamnese e exame clínico com os esmalte seco, foi diagnosticada com fluorose de grau 5 pelo índice TF  (Figuras 2,3,4, e 5).

 

Após registro fotográfico inicial, foram realizadas moldagens superior e inferior para confecção das moldeiras com placas de EVA (Placa para Moldeiras Whiteness – FGM) para clareamento orientado(Figura 6). A paciente foi submetida à raspagem com ultrassom e profilaxia com pedra pomes. Foram realizadas tomadas fotográficas com escala de cor, porém é difícil definir a cor do substrato dentário mascarado pelas manchas brancas em áreas mais extensas. Tomou-se como referência as áreas dentárias com menor manchamento, encontrando a cor 3M2 nos caninos e pré molares superiores na escala VITA Bleachedguide 3D-MASTER (Figuras 7 e 8).

 

Foi utilizada uma seringa de Whiteness Perfect 10% com a intenção de diminuir o contraste entre a cor do substrato dentário e das manchas brancas (Figura 9). A paciente foi orientada a utilizar o gel diariamente por 4 horas até o fim da seringa (Figura 10). As manchas marrons extrínsecas foram levemente suavizadas e houve um aumento do valor do substrato.

 

Para a técnica de microabrasão foi escolhido o Whiteness RM, produto à base de ácido fluorídrico 6% e partículas de carga de carbeto de silício que, por possuírem uma alta dureza, facilitam a remoção do esmalte fluorótico. É importante salientar que o esmalte fluorótico, por possuir dureza menor que o esmalte íntegro, devido às porosidades, sob ação abrasiva do Whiteness RM, irá se desgastar preferencialmente, poupando assim desgastes desnecessários do esmalte íntegro.

 

Uma vez que o produto é irritante para os tecidos moles, o procedimento deve ser realizado com isolamento absoluto com lençol de borracha; e tanto operador quanto paciente devem utilizar óculos de proteção. Uma opção prática ao uso de grampos metálicos no isolamento absoluto é o uso de cunhas elásticas de borracha (TDV).

 

A paciente estava receosa sobre a eficácia da técnica e relatava sensibilidade dentária prévia. Optamos por iniciar o tratamento isolando somente os dentes incisivos superiores para que a paciente experimentasse os resultados da técnica de microabrasão (Figura 11).

 

O produto deve ser aplicado com auxílio do bico da seringa em pequenas quantidades sobre a superfície vestibular dos dentes isolados, sendo então realizada fricção suave com o auxílio de taça de borracha e contra-ângulo em baixa rotação durante 5 a 10 segundos, como pode ser observado no dente 11 (Figuras 12,13 e 14). É importante que a fricção seja intermitente para não causar aquecimento e sensibilidade. O processo foi repetido 5 vezes nessa sessão clínica, lavando abundantemente entre cada aplicação (Figura 15).  Após a aplicação nos dentes 11 e 12 (Figuras 16, 17), foi mostrado para a paciente o resultado para que ela pudesse entender o potencial da técnica. As figuras 18, 19A e 19B mostram o aspecto inicial conseguido com esta sessão clínica. Após essa primeira sessão clínica, já pudemos reclassificar o grau de severidade das manchas brancas na classificação TF de 5 para 3.

 

O isolamento então foi expandido, englobando de 15 à 25 e o processo de microabrasão foi repetido continuamente (Figuras 20, 21, 22 e 23). Foram feitas 10 aplicações sobre cada dente da arcada superior. Numa segunda sessão o mesmo procedimento foi realizado na arcada inferior, mas devido à menor espessura de esmalte a paciente relatou contínua sensibilidade (Figura 24, 25, 26 e 27).

 

Uma vez terminado o processo de microabrasão (Figura 28), realizamos então a aplicação de DESENSIBILIZE KF 2% por 10 minutos (Figuras 29 e 30). Esse produto tem nitrato de potássio que interefere na despolarização das fibras nervosas e inibe passagem do estímulo doloroso, reduzindo a sensibilidade. Além disso tem também fluoreto de sódio que age como agente remineralizante.

 

Tendo alcançado um aspecto livre das manchas apresentadas inicialmente, foi realizado novo controle fotográfico com tomada de cor, onde  encontramos as cores 2M2 para caninos superiores e áreas mais escuras dos incisivos inferiores e 1M2 para os incisivos centrais superiores (Figuras 31, 32 e 33).

 

A paciente recebeu uma nova seringa de gel Whiteness Perfect 10 (peróxido de carbamida 10%) para continuar o clareamento dentário (Figuras 34 e 35).

 

Além disso, recebeu uma seringa de Dessensibilize KF 0,2%, gel dessensibilizante que não interfere no clareamento e diminui a sensibilidade decorrente dele, sendo instruída de aplicar o gel na moldeira e utilizar por pelo menos 15 minutos antes de aplicar o gel clareador (Figura 36).

 

Após uma semana realizando o clareamento com moldeiras, foi realizada nova tomada fotográfica para controle da evolução de cor com auxílio de escala (Figuras 37, 38, 39, 40 e 41) onde verificamos que os incisivos inferiores, os caninos superiores e os incisivos centrais 1M1, equivalente à cor A1 na escala Vita Classical.

 

Iniciou-se então um acabamento e polimento do esmalte com discos abrasivos Diamond Pro (Figuras 42 a 49). O uso dos discos Diamond Pro favorece o acabamento e polimento de áreas proximais e da região cervical devido à disponibilidade em dois diâmetros, 8 e 12mm. Sempre se deve começar pelo disco de maior abrasividade, que tem a cor azul mais saturada, passando pelos demais discos de abrasividade menor, com cor azul cada vez menos saturada. É importante salientar que na troca de discos de maior abrasividade para um de menor abrasividade, sempre se deve lavar os substratos abrasionados para remover o resto de abrasivo da etapa terminada, evitando a contaminação de abrasivos maiores com menores, o que inviabiliza o acabamento/polimento (Figura 46). Na sequência, após lavagem intensa para remoção de restos de abrasivo, iniciou-se o polimento com auxílio dos discos de Feltros Diamond e discos finos Diamond Flex umedecidos em água com pasta diamantada Diamond Excell, de partículas abrasivas entre 2 e 4 micrômetros, para se obter alto brilho do esmalte (Figuras 50 a 56).

 

Ao término do processo de acabamento e polimento, foi realizado aplicação de Flúor Care (Figura 57), fluoreto de sódio neutro em espuma durante 1 minuto e foi recomendado à paciente que não ingerisse alimentos ou água após 40 minutos da realização da aplicação.

 

Com o esmalte polido foi realizada uma nova tomada de cor, uma vez que a passagem da luz foi alterada pelo esmalte mais polido, alcançando a cor 1M1 para caninos (evolução de 6 graus na escala VITA Bleachedguide 3D-MASTER) e 0,5M1 (cor que supera o B1 da escala Vita Classical) para centrais correspondente à segunda cor mais clara na escala de dentes clareados. (Figuras 58 e 59).

 

As fotos finais tiradas uma semana após o polimento e duas após o fim do clareamento (onde foram utilizadas 2 seringas de Whiteness Perfect 10%)  mostram o sorriso da paciente e refletem a sua satisfação com o resultado atingido (Figuras 60 a 66). As manchas que tanto a incomodavam foram eliminadas pela microabrasão e ela alcançou um sorriso mais claro pelo uso do gel clareador.

 

Microabrasão e clareamento dentário permitem a resolução de problemas estéticos de maneira minimamente invasiva, com alto grau de satisfação pelos pacientes e pelos profissionais e ainda com baixo custo.

 

REFERÊNCIAS

1. Buzalaf, Marília Afonso Rabelo. Et al:  Fluoretos e Saúde Bucal. 1ª. Ed. Ed Santos, São Paulo, 2008
2. Glass RL (1982) The first international conference on the declining prevalence of dental caries Journal of Dental Research 61(Special Issue) 1301-1383.
3. Ten Cate JM. Fluorides in caries prevention and control: empiriscism or science. Caries Res 2004; 38:254-7
4. Loguercio AD, Correia LD, Zago C, Tagliari D, Neumann E, Gomes OM, Barbieri DB, Reis A. Clinical effectiveness of two microabrasion materials for the removal of enamel fluorosis stains. Oper Dent. 2007 Nov-Dec;32(6):531-8.
5. Fejerskov, O. et al: Fluorose Dentária – Um manual para profissionais da Saúde. 1Ed., Ed. Santos, São Paulo, 1994
6. Thylstrup A, Feejerskov O. Clinical apperarance of dental fluorosis in permanente teeth in relation to histological changes. Comm Dent Oral Epidemiol. 1978; 6:315-328
7. Celik EU, Yıldız G, Yazkan B. Comparison of enamel microabrasion with a combined approach to the esthetic management of fluorosed teeth. Oper Dent. 2013 Sep-Oct;38(5):E134-43
8. Willis GP & Arbuckle GR (1992) Orthodontic decalcification management with microabrasion Indiana Dental Association Journal 71(4) 16-19.
9. Croll TP (1991) Enamel Microabrasion Chicago, Quintessence.
10. Sundfeld RH, Rahal V, Croll TP, De Alexandre RS, Briso AL. Enamel microabrasion followed by dental bleaching for patients after orthodontic treatment – case reports. J Esthet Restor Dent. 2007;19:71-7.
11. Kendell RL. Hydrochloric acid removal of brown fluorosis stains: clinical and scanning eléctron micrographic observations.  Quintessence Int. 1989;20:837-9.
12. Sundfeld RH, Croll TP, Briso AL, Alexandre RS, Sundfeld Neto D. Considerations about enamel microabrasion after 18 years. Am J Dent. 2007;20:67-72.
13. Fragoso LS, Lima DA, Alexandre RS, Bertoldo CE, Aguiar FH, Lovadino JR. Evaluation of physical properties of enamel after microabrasion, polishing, and storage in artificial saliva. Biomed Mater. 2011; 6(3): 035001
14. Pini NI, Sundfeld-Neto D, Aguiar FH, Sundfeld RH, Martins LR, Lovadino JR, Lima DA. Enamel microabrasion: An overview of clinical and scientific considerations. World J Clin Cases. 2015 Jan 16;3(1):34-41
15. Segura A, Donly KJ, Wefel JS. The effects of microabrasion on demineralization inhibition of enamel surfaces. Quintessence Int 1997; 28: 463-466