Aliando estética e preservação dos tecidos dentais por meio de laminados de mínima espessura: relato de caso clínico

Adriana Vieira Martins, Rodrigo de C. Albuquerque, Luis Fernando Morgan, Nelson R. F. Alves da Silva e Eliana Maria L. Tolentino
Adriana Vieira Martins - Especialista e Mestre em Dentística (ABO-MG/FO-UFMG); - Especialista em Prótese Dental (FO-UFMG); - Doutoranda em Clínica Odontológica (FO-UFMG); - Coordenadora do Aperfeiçoamento em Dentística – (ABO-MG/Regional Sete Lagoas-MG). Rodrigo de Castro Albuquerque - Especialista em Dentística (APCD Araraquara-SP); - Mestre e Doutor em Dentística (UNESP/Araraquara-SP); - Professor Titular da Clínica Integrada (Faculdade de Itaúna-MG); - Professor Associado de Dentística (FO-UFMG); - Professor do Departamento de Odontologia Restauradora (FO-UFMG); - Especialista em Implantodontia (Faculdade Sarandi FAISA); - Doutorando em Implantodontia (São Leopoldo Mandic Campinas-SP). Luis Fernando Morgan - Especialista e Mestre em Dentística (FO-UFMG, FOB-USP); - Doutor em Clínica Odontológica (FO-UFMG); - Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia Newton Paiva. Nelson Renato França Alves da Silva - Especialista em Prótese (CEO-Ipsemg); - Mestre e Doutor em Prótese (FOB/USP-SP); - Pós-Doutor em Biomateriais (New York University); - Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora (FO-UFMG); - Professor do Departamento de Odontologia Restauradora (FO-UFMG). Eliana Maria Lacerda Tolentino - Especialista em Dentística (ABO-MG/Regional Sete Lagoas - MG).

Paciente do gênero feminino, 32 anos de idade.

A QUEIXA

A paciente apresentava-se insatisfeita com o aspecto visual dos seus incisivos laterais superiores e procurava uma solução estética duradoura e com aspecto natural.

ASPECTO INICIAL

Nota-se a desarmonia de forma, cor e textura dos dentes 12 e 22, bem como o contorno gengival assimétrico.


 

INTRODUÇÃO

Há algum tempo, vem-se observando uma procura, dia a dia mais intensa, por tratamentos estéticos(Ge, 2014, EFFECT OF PORCELAIN AND ENAMEL THICKNESS ON PORCELAIN VENEER FAILURE LOADS IN VITRO). Afinal, o bem estar, representado inclusive pela beleza, é fator determinante no convívio social. Aliada a este fato, soma-se a questão relacionada à procura por tratamentos pouco ou nada invasivos (Ge et al., 2014). Importante lembrar, inclusive, que o conhecimento da relevância em se preservar estrutura dentária não é mais exclusivo do profissional em Odontologia.

 

A constante evolução dos materiais, os sistemas cerâmicos e adesivos, associados às modernas técnicas laboratoriais, possibilitaram várias opções para transformação do sorriso de modo conservador (Alencar et al., 2014). Alterações de forma, posição e contorno do tipo fechamento de diastemas, restaurações de dentes desgastados, correção da posição palatinizada de dentes anteriores, além do tratamento das anomalias dentárias relacionadas à odontogênese representam as principais demandas estéticas. Estas podem ser solucionadas por meio de procedimentos que fazem uso de resinas compostas, laminados cerâmicos convencionais (Obradovic-Duricic et al., 2014) ou, dependendo da extensão do comprometimento, até por meio de coroas totais (Haddad et al., 2011).

 

Nos dias atuais, dispomos de uma nova proposta. Tratam-se de lâminas de cerâmica ultra finas (0,2mm a 0,5mm), também conhecidas por “lentes de contato dental”. Esta nomenclatura se deve à sua fina espessura quando comparada àquela das lentes de contato ocular e também, quando comparadas à espessura mais acentuada das facetas convencionais.

 

Tais restaurações, conforme protocolos publicados, demandam mínimo ou nenhum preparo em esmalte, onde são aderidas. Por este motivo, apresentam como vantagens a ausência de sensibilidade pós-operatória e a não necessidade de anestesia local. Sua indicação visa, principalmente, a preservação da estrutura dental, aliada às possibilidades estéticas que esta técnica é capaz de oferecer (Alencar et al., 2014).

 

Entretanto, para se obter sucesso por meio das “lentes de contato dental”, imprescindível se faz avaliação e planejamento minuciosos de cada caso, visto que suas indicações são restritas às condições onde não há desordens oclusais e alteração de cor do dente envolvido. Além destes e outros pontos relevantes a se considerar, uma visão multidisciplinar no ato de planejamento se faz necessária.

 

O objetivo, portanto, deste relato, é discutir as indicações, contraindicações e passos relevantes no planejamento e execução de plastia de incisivos laterais superiores por meio de laminados cerâmicos minimamente invasivos. Além disso, pretendeu, inclusive, ilustrar a técnica a partir de um relato de caso clínico onde o planejamento minucioso e multidisciplinar possibilitaram resultado estético, com preservação da estrutura dental e extrema satisfação por parte do paciente.

 

 

REVISÃO DE LITERATURA

A adesão aos tecidos dentais data de longos tempos, e foi alcançada por meio de uma interface adesiva, o que viabilizou desde o desenvolvimento de inúmeros materiais, como também, a preservação de estruturas dentais. Esta adesão, por sua vez, aumentou consideravelmente a longevidade da retenção dos trabalhos indiretos. A partir disso, retomou-se o uso das facetas de porcelana (Simonsen & Calamia, 1983). Estes autores demonstraram que a resistência de união entre uma faceta de cerâmica condicionada com ácido fluorídrico e silanizada foi, em muito, favorecida. Dessa forma, a adesão às cerâmicas odontológicas também veio de encontro à preservação dos tecidos dentais, as quais também possuem uma série de outras características desejáveis. Dentre estas, pode-se falar em biocompatibilidade, alta resistência à compressão e abrasão, estabilidade de cor, radiopacidade, estabilidade química, coeficiente de expansão térmica próximo ao da estrutura dental e excelente estética (Henriques et al., 2008).

 

A confecção de restaurações em cerâmica livre de metal tornou-se possível graças ao surgimento da odontologia adesiva de cerâmicas reforçadas, que se caracterizam basicamente pelo acréscimo de uma maior quantidade da fase cristalina, em relação à cerâmica feldspática convencional. Diversos cristais têm sido empregados, como o alumina, a leucita, o dissilicato de lítio e a zircônia, que atuam como bloqueadores da propagação de fendas quando a cerâmica é submetida a tensões de tração, aumentando a resistência do material. Em virtude da grande diversidade de cerâmicas, é importante o conhecimento de suas propriedades, vantagens e limitações, a fim de indicar corretamente os materiais (Rafferty et al., 2010).

 

Atualmente, dispomos de trabalhos cerâmicos livres de metal associados a uma espessura reduzida, conhecidos popularmente por “lentes de contato dental”. Tratam-se das facetas de cerâmica ultrafinas, as quais podem ser confeccionadas sem nenhum ou com mínimo desgaste no esmalte dental. Suas indicações ficam por conta das alterações de forma e contorno em que a estrutura e a posição dental permitam acréscimo de material, tais como aumento de volume vestibular, aumento da borda incisal, fechamento de diastemas e plastia de dentes conóides, desde que não criem um sobrecontorno. Já as contraindicações ficam a cargo de: (1) dentes escurecidos, pois necessitam de preparo que proporcione espessura de cerâmica capaz de mascarar tal alteração de cor; (2) fechamento de diastemas de dentes triangulares, por não possuírem eixo de inserção favorável, sendo necessários desgastes amplos para inserção dos laminados; (3) dentes com superfície vestibular volumosa, pois, acrescentando ainda mais material nessa área, será criado um sobrecontorno, que por sua vez, irá promover alterações periodontais, além de estética inadequada; e (4) pacientes com hábitos parafuncionais, como bruxismo (Clavijo et al., 2013).

 

Vale ainda lembrar que a espessura reduzida de tais laminados coloca-os numa condição mais susceptível à fratura, conforme lembraram (Ge et al., 2014). A partir de um estudo in vitro, aqueles autores reconheceram que cerâmica e esmalte mais espessos, quando combinados, demandam maiores valores de cargas para iniciar um processo de fratura e também para se alcançar uma falha catastrófica. Neste contexto, pode-se dizer que trabalhos restauradores que visem a preservação, em especial do esmalte dental, poderão colaborar com o resultado a longo prazo dos laminados pré-fabricados minimamente invasivos.

 

Sobre novas perspectivas para preparos cavitários, CARRILHO (2013) considera que, para dentes anteriores, o futuro está mais relacionado às mudanças nos materiais atuais e/ou ao desenvolvimento de novos materiais. Preparos conservadores com preservação da estrutura dental continuam sendo preconizados, desde os tempos de Black até os dias de hoje, pois o dente natural, devido às suas configurações e  propriedades, apresenta-se muito resistente diante de uma carga mastigatória funcional e ainda possibilita uma melhor distribuição das forças que nele incidem.

 

 

RELATO DE CASO

Paciente, V.S.A., 32 anos, sexo feminino, procurou por atendimento odontológico, demonstrando insatisfação com a aparência de seus incisivos laterais superiores (Figura. 1). Conforme a mesma, “queria um tratamento mais duradouro, que não manchasse e, principalmente, mais natural e bonito.”

 

Ao exame clínico, constatou-se a presença de restaurações em resina compostas, do tipo facetas, nos incisivos laterais superiores direito (12) e esquerdo (22). Estas encontravam-se insatisfatórias do ponto de vista estético e biológico, além da ausência de harmonia do arco côncavo-gengival (Figuras 2 a-b). Foi possível perceber, numa vista incisal, que após a finalização do tratamento ortodôntico realizado previamente, estas restaurações em resina apresentaram como finalidade a correção da posição palatinizada daqueles dentes.

 

Ao exame periodontal, tratava-se de uma gengiva rosada, com ampla faixa de mucosa queratinizada e de aspecto fibroso. Á sondagem periodontal, foi diagnosticada profundidade de sulco suficiente à correção do contorno gengival com abordagem exclusiva em tecido mole (Figura 3). Ao exame oclusal, o plano oclusal encontrava-se alinhado e as guias de desoclusão preservadas. Ao exame radiográfico, constatou-se presença de linha relativa ao pericemento ininterrupta, indicativa de saúde endodôntica (Figuras 4 a-b).

 

O registro inicial consistiu de fotografias intra e extra bucais, além daquelas de face, registro das arcadas por meio de moldagem com hidrocolóide irreversível e confecção de modelo de estudo em gesso pedra tipo IV. Após cuidadosa anamnese, análise dos modelos e fotografias e, foram propostas à paciente cirurgia de gengivectomia e gengivoplastia, de canino a canino, para harmonizar o contorno gengival, além da confecção de laminados cerâmicos minimamente invasivos, em substituição às facetas em resina composta dos dentes 12 e 22.

 

De posse do consentimento da paciente pelo plano de terapia proposto, o trabalho foi iniciado pelo procedimento periodontal, onde uma abordagem exclusiva de tecido mole (Figura 5) (gengivectomia e gengivoplastia) devolveu o contorno harmonioso do arco côncavo gengival.

 

Transcorrido o período de maturação dos tecidos (60 dias), foram removidas as facetas em resina composta por meio de lâminas de bisturi no 12 e pontas multilaminadas (Figuras 6 a-b).

 

Visto se tratar de dentes praticamente hígidos, cor satisfatória e volume vestibular deficiente, foi possível reafirmar o planejamento proposto. Os preparos consistiram de chanfrados cervicais de mínima espessura (0,3 mm) inicialmente orientados a partir de uma canaleta cervical com ponta adiamantada esférica de pequeno diâmetro, localizado em esmalte, no nível gengival. Quanto ao restante da superfície vestibular, nenhum desgaste foi realizado em esmalte, exceto para regularização do chanfrado e asperização da superfície. Além disso, não havia presença de áreas retentivas que justificassem desgastes adicionais. Não foram confeccionadas restaurações provisórias. Foi conduzido afastamento gengival por meio de fio retrator 00. Para impedir que o material de moldagem se rasgasse ao ser removido das regiões interproximais, foi colocada barreira de proteção fotopolimerizável (Top Dam – FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil), por palatina, na região das ameias e um moldagem com silicona de adição foi providenciada. O modelo inferior foi obtido a partir de hidrocolóide irreversível e vazado imediatamente com gesso pedra tipo IV. Para o modelo em silicona, aguardou-se o período de recuperação elástica daquele material previamente ao vazamento. Decorrido o  tempo de cristalização preconizado pelo fabricante, os modelos foram obtidos. Foram providenciados troqueis dos dentes preparados, além dos modelos totais.

 

Na sequência, a cor foi escolhida em ambiente sob luz natural, estando os dentes hidratados. Foi solicitada ao ceramista a confecção de laminados em cerâmica prensada de Dissilicato de Lítio.

 

De posse dos laminados, foi realizada prova dos mesmos. Para adaptação passiva das lentes cerâmicas, bastaram ajustes dos contatos proximais, removendo-se pequeno volume de cerâmica, estando as regiões previamente marcadas a partir de um carbono de reduzida espessura.

 

Foi possível perceber que a cor e translucidez foram acertadas já nos trabalhos cerâmicos, previamente à sua cimentação (Técnico Responsável: Fernando Castellano/Labordent – Belo Horizonte, MG, Brasil). A partir das pastas de teste (Try-in – FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil), procedeu-se à escolha da cor final do agente cimentante, onde a pasta translúcida foi a mais apropriada (Figuras 7 a-c).

 

Previamente à cimentação, foi realizada profilaxia dos dentes e isolamento semi-absoluto do campo operatório. O tratamento de superfície do substrato dental consistiu da aplicação de ácido fosfórico a 37% (Condac 37- FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil), por 30 segundos, lavagem abundante com jato de água/ar por 1 minuto, secagem vigorosa, aplicação de agente adesivo (Ambar – FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil) e evaporação do solvente a partir de suave jato de ar. O tratamento de superfície dos laminados cerâmicos compreendeu a aplicação de ácido hidrofluorídrico a 10% (Condac 37 – FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil), por 20 segundos (Figura 8), seguida da lavagem abundante em água corrente, posterior secagem vigorosa. Em seguida, foram aplicadas duas camadas do agente silano (Prosil – FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil) (Figura 9) e secagem vigorosa por meio de jato de ar quente. Por fim, foi aplicada uma camada de adesivo (Ambar – FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil) (Figura 10).

 

Na sequência, foi inserida uma camada do agente cimentante translúcido (Allcem Venner – FGM Produtos Odontológicos, Ltda, Joinville, Santa Catarina, Brasil), condizente com a pasta de teste previamente escolhida. Foi utilizada pasta sobre a face interna dos laminados. Estes foram levados em posição, um a um, e depois de conferida a perfeita adaptação, as superfícies foram mantidas sob leve pressão. Os excessos foram removidos a partir de um pincel e, logo depois, polimerizadas por 10 segundos. Novamente, remanescentes de cimento foram removidos. Assim, foi possível remover mais facilmente, outros excessos do agente cimentante, previamente à polimerização final. A polimerização incremental consistiu de 60 segundos adicionais de luz, em cada face.

 

Decorridos quinze dias após a cimentação, foi realizado o acabamento e polimento das margens por meio de borrachas para cerâmicas e lâmina de bisturi número 12. Ao final do tratamento constatou-se resultado bastante satisfatório, agradando, em especial, à paciente, com preservação da estrutura dental e saúde periodontal (Figuras 11 a-f).

 

 

DISCUSSÃO

Conforme se pode notar a partir da revisão e técnica aqui apresentadas, a preservação da estrutura dental, há muito, vem sendo almejada, sendo que, atualmente é representada pelo conceito de soluções minimamente invasivas.

 

Com a introdução e evolução dos procedimentos de adesão aos tecidos dentais e aos materiais estéticos, a longevidade dos trabalhos indiretos aumentou consideravelmente (Buonocore,1956; Henriques et al. 2008).

 

Neste caminho, soluções conservadoras foram introduzidas, fundamentadas pelos conceitos inerentes à odontologia adesiva, há muito, bem estabelecidos. Em se tratando de Odontologia estética, o primeiro conceito de restauração conservadora indireta foi a partir da introdução das facetas de cerâmica convencionais (Obradovic-Duricic et al., 2014).

 

Considerando as indicações individuais de cada técnica relativa à restauração dos dentes anteriores, a faceta cerâmica convencional tem se destacado em função de suas excelentes propriedades ópticas, durabilidade do material, longevidade e previsibilidade de resultado, tendo em vista os trabalhos já publicados na literatura pertinente. No entanto, demandam desgaste considerável da estrutura dental.

 

Quando da não indicação de utilização de trabalhos que fazem uso das facetas convencionais, laminados de espessura reduzida podem ser uma opção, quando a necessidade se basear em alteração das formas de dentes anteriores não escurecidos, e, além disso, se pretender preservar estrutura dental (Alencar et al., 2014; Obradovic-Duricic et al., 2014) .

 

Esta técnica baseia-se no conceito, há pouco tempo introduzido, conhecido por “lentes de contato dental”. CLAVIJO et al.(2013) descreveram tais lentes como laminados cerâmicos minimamente invasivos ou lâminas de cerâmica ultrafinas, com espessura variando entre  0,2 à 0,5mm, os quais são confeccionadas sem nenhum ou com mínimo desgaste no esmalte dental. O caso aqui apresentado compreendeu um preparo, ainda que mínimo, da porção cervical, com o objetivo de criar espaço para adaptação do laminado e consequente saúde periodontal.

 

Suas indicações ficam por conta das alterações de forma e contorno em que a estrutura e a posição dental permitam acréscimo de material, tais como aumento de volume vestibular, aumento da borda incisal, fechamento de diastemas, dentes conóides, desde que não modifiquem ou criem um sobrecontorno onde confeccionadas. Já as contraindicações ficam a cargo de: (1) dentes escurecidos, porque necessitam de preparo que proporcione espessura de cerâmica capaz de mascarar o escurecimento do dente; (2) fechamento de diastemas de dentes triangulares, por não possuírem eixo de inserção favorável, sendo necessários desgastes amplos para inserção dos laminados; (3) dentes com superfície vestibular volumosa, pois, acrescentando ainda mais material nessa área, será criado um sobrecontorno, que por sua vez, irá promover alterações periodontais, além de estética inadequada; (4) pacientes com hábitos parafuncionais, como bruxismo, apertamento (Ge et al., 2014).

 

Pacientes jovens podem ser beneficiados pela técnica acima descrita. Considerando a possibilidade de futuras intervenções, o número de tratamentos que podem ser necessários durante a sua vida poderá sacrificar ainda mais a estrutura dentária. Esta condição de perda de estrutura dental pode ser exacerbada no caso da utilização, num primeiro momento, de facetas convencionais em cerâmica (Jackson, 2013). Este quesito foi ponderado no ato do planejamento, uma vez que se tratava de uma paciente jovem.

 

Com relação à confecção de preparo dental para a técnica aqui apresentada, este espaço se faz necessário. Dentro dos princípios de preservação da estrutura dental, um preparo de mínimas dimensões se faz necessário para que haja uma perfeita acomodação do laminado, sem que excessos de material cerâmico estejam presentes. Este ponto é relevante para garantia da manutenção da posição e saúde dos tecidos periodontais.

 

Importante se faz lembrar que o resultado final para as soluções minimamente invasivas sofre influência da cor do agente cimentante, uma vez que, em função da sua fina espessura, esta se mostra muito translúcida. Essa fina espessura também torna necessário o uso de cimentos ou resinas fotoativadas, e não duais ou quimicamente ativadas, pois o ativador químico da polimerização destes materiais, normalmente uma amina terciária, degrada-se com o tempo, tornando o material mais amarelado e alterando a cor final do laminado, ao longo do tempo.

 

Em se tratando do cimento para as lentes pré-fabricadas aqui descritas, foi feita a opção pela utilização de um kit de agente de cimentação resinosa, o qual disponibiliza matizes e opacidades variadas, suficientes para se compensar pequenas limitações oferecidas pelo aspecto prévio à cimentação, do laminado cerâmico. Além disso, na presença de resultado satisfatório imediato em relação à cor, independente da correção por agentes cimentantes, um cimento translucido também é oferecido, a fim de manter o resultado já alcançado.

 

 

CONCLUSÃO

A partir do exposto, pode-se concluir que, na medida em que foram seguidos de forma criteriosa, todos os requisitos que envolvem a indicação, planejamento e execução da técnica de utilização dos laminados pré-fabricados, foi possível alcançar sucesso clínico, com preservação da estrutura dental e da saúde periodontal e excelente estética. Fica, portanto, a cargo do acompanhamento num longo prazo, incluir tais laminados como opção viável e conservadora à restauração de dentes anteriores.

 

 

 REFERÊNCIAS

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  3. 3. CARRILHO, Marcela Rocha Oliveira de. Preparo Cavitário para restaurações diretas: novas perspectivas. In: PEREIRA, José Carlos; ANAUTTE-NETTO, Camillo; GONÇALVES, Sílvia Alencar. Dentística – Uma abordagem multidisciplinar, cap.7, p.129-147. São Paulo: Artmed, 2013.
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