Reabilitação oral estética multidisciplinar: periodontia, implantodontia e prótese

Prof. Bernardo Born Passoni, Prof. Rodrigo Melim Ferreira, Prof. Edwin Andrés Ruales Carrera, Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini e Prof. Dr. Cesar Augusto Magalhães Benfatti
PROF. BERNARDO BORN PASSONI: Doutorando em implantodontia (CEPID/UFSC - SC - Brasil), Mestre em implantodontia e especialista periodontia (CEPID/UFSC - SC - Brasil), Professor do curso Especialização em Implantodontia na UNIQUE Ensino Odontológico (SC - Brasil) e International Scholar Student (Katholieke Universiteit Leuven - Bélgica). | PROF. RODRIGO MELIM FERREIRA: Especialista em prótese dentária (UFSC - SC - Brasil), Pós-Graduado em Implantes Dentários pela CETRODONTO – Florianópolis e Graduação em odontologia (UFSC - SC - Brasil). | PROF. EDWIN ANDRÉS RUALES CARRERA: Mestrando em odontologia (UFSC - SC - Brasil) e Graduação em odontologia (Universidade Central do Equador - Quito - Equador). | PROF. DR. RICARDO DE SOUZA MAGINI: Especialista, mestre e doutor em periodontia (FOB/USP - SP - Brasil), Professor titular da UFSC (SC - Brasil) e Professor permanente do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Implantodontia, da UFSC (SC - Brasil). | PROF. DR. CESAR AUGUSTO MAGALHÃES BENFATTI: Mestre e doutor em Implantodontia (UFSC - SC - Brasil), Coordenador do Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários - CEDIP da UFSC (SC - Brasil), Professor adjunto da UFSC (SC - Brasil) e Professor permanente do Programa de Pós-graduação em Odontologia, área de concentração Implantodontia da instituição (UF - Brasil).

TÍTULO: REABILITAÇÃO ORAL ESTÉTICA MULTIDISCIPLINAR: PERIODONTIA, IMPLANTODONTIA E PRÓTESE

FICHA
Paciente do gênero feminino, 42 anos de idade.
A Queixa
Reabsorção interna e externa do elemento 21 (observada pelo dentista da família) e “gengiva acinzentada” na região dos incisivos laterais.
Anamnese
Paciente de 42 anos, leucoderma, motivada e apta aos procedimentos cirúrgicos propostos.
Planejamento
Para a etapa cirúrgica, planejou-se implante com carga imediata no elemento 21 e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para ganho de volume tecidual na região vestibular do 12
e 22. Após o período de cicatrização, a reabilitação estética consistiria em 4 coroas e 6 facetas metalo-cerâmicas.

INTRODUÇÃO

Os implantes têm oferecido um grande serviço para muitas pessoas que perderam os dentes devido à trauma, cárie, reabsorção radicular interna/externa ou fratura de raiz (Quirynen et al., 2005). Os benefícios biológicos de não preparar os dentes adjacentes para uma fabricação de prótese parcial fixa devem ser enfatizados. A conservação dos tecidos dentários, a preservação da vitalidade da polpa, o respeito ao periodonto e a manutenção da crista residual são os fatores mais importantes a serem considerados (Quaranta et al., 2010).

Em consideração a área a ser reabilitada através de implantes, sabe-se que após a exodontia de um elemento dental há um remodelamento da parede óssea vestibular que deve ser considerado durante o planejamento protético e cirúrgico (Araújo e Lindhe, 2005). A instalação do implante em um alvéolo fresco de exodontia e a provisionalização imediata foram propostas como alternativas para manter o volume e o contorno do tecido mole, diminuindo os custos e o tempo de tratamento (Park, 2010). No entanto, deve-se sempre preencher o gap entre a superfície do implante e a parede vestibular, buscando prevenir e/ou diminuir a perda de volume inerente ao remodelamento ósseo da parede vestibular. Outro fator que deve ser considerado é a técnica cirúrgica, que em áreas estéticas, sempre que possível deve respeitar a realização de um approach palatino e a não elevação do retalho.

Além dos cuidados da estética rosa, a estética branca tem um papel fundamental no sucesso de tratamentos reabilitadores do setor anterior. O tratamento restaurador começa com o uso apropriado de restaurações provisórias que permitam a preparação da arquitetura gengival e um apropriado perfil de emergência (Bulser et al., 2011). Para as restaurações finais, os materiais cerâmicos são indicados na odontologia estética, permitindo uma abordagem biomimética ao possibilitar a preservação do tecido dental e o uso de sistemas adesivos, obtendo longevidade e resultados estéticos superiores (Tirlet et al., 2013). Os materiais cerâmicos possuem importantes características que incluem estabilidade físico-química, compatibilidade biológica, resistência à compressão, reprodução de propriedades visuais e estabilidade da cor (Pini et al., 2012). Porém, frente a casos clínicos onde se apresentam diferentes substratos, a seleção do material restaurador e sua espessura são fundamentais (Volpato et al., 2009). Portanto, o planejamento multidisciplinar do tratamento e a comunicação com o paciente desempenham um papel crucial para o resultado estético de casos complexos.

RELATO DO CASO

Paciente com 42 anos de idade, sexo feminino, leucoderma, boa condição sistêmica, apresentou-se no curso de especialização em Implantodontia – Unique Ensino Odontológico, com queixa principal de reabsorção interna e externa do elemento 21 (identificada pelo cirurgião-dentista particular), e consequente, necessidade de realização de implante dentário. Durante a anamnese a paciente também se queixou de escurecimento da gengiva na região dos elementos 12 e 22.

Ao exame clínico (Figs. 1A, 1B e 1C), constatou-se que a paciente possuía 4 coroas em zircônia nos 4 incisivos superiores, realizadas a aproximadamente 6 anos, e também facetas provisórias em resina composta nos elementos 23 e 24. Após a realização da tomografia computadorizada cone beam, constatou-se que existiam altura e espessura óssea suficientes para instalação imediata de implante. Após enceramento diagnóstico, o planejamento reabilitador estético consistiu em 4 coroas metalo-cerâmicas nos incisivos (sendo a coroa da região do 21 sobre implante) e 6 facetas feldspáticas de caninos a pré-molares.

O primeiro passo cirúrgico realizado foi a exodontia minimamente traumtática do elemento 21 através de incisão intra-sulcular com lâmina 15C, periótomo e fórceps (Figs. 2A, 2B e 2C). Após a exodontia, foi feita a curetagem do alvéolo e irrigação com clorexidina 0,12%. A cirurgia procedeu de acordo com o preconizado pela fabricante (FGM) para instalação de Implante Cone Morse Arcsys 3.3x13mm (FGM). Foi realizada a subinstrumentação através de fresagem única com broca 2.4mm (Figs. 3A e 3B) até a profundidade de 15mm. Em busca da estabilidade primária para realização da carga imediata, a fresagem foi realizada através da técnica do approach palatino, buscando ancoragem na parede palatina do alvéolo de extração. O implante foi instalado 2mm abaixo da parede vestibular e 5 mm da margem gengival (Figs. 4A, 4B e 4C). Como componente protético foi instalado um munhão angulável para prótese cimentada de 3.3×6 com cinta de 3,5mm (Figs. 5A e 5B), que foi ativado através de 3 batidas como martelete ativador Arcsys. No entanto, pelo correto posicionamento tridimensional do implante, não foi necessária a angulação do componente. A parte cirúrgica seguiu com enxertos conjuntivos subepiteliais na região do elemento 12 e 22, para mascarar a coloração das raízes que estavam transparecendo por baixo da gengiva (Figs. 6A e 6B) e preenchimento do gap deixado entre a superfície do implante e a parede vestibular com biomaterial xenógeno (Fig. 7).

O provisório foi confeccionado a partir da coroa antiga (Fig. 8) da paciente e capturado em um cilindro calcinável do munhão angulável com auxilio de uma guia de resina composta confeccionada previamente a cirurgia (Fig. 9). A coroa foi unida ao coping com resina composta e complementado com resina flow, dando um adequado perfil de emergência (Figs. 10A e 10B).

Após 60 dias de pós-operatório (Fig. 11) foi solicitada uma tomografia para avaliar a manutenção / neoformação óssea peri-implantar (Fig. 12) e iniciar os procedimentos da reabilitação definitiva, que consistia na troca das coroas antigas dos elementos 11, 12 e 22 e confecção de facetas nos elementos 13, 14, 15, 23, 24 e 25. Neste caso não foi necessário a realização de enceramento diagnóstico, pois o desejo da paciente era manter o tamanho e formato dos dentes e próteses antigas. Os dentes 11, 12, 21 e 22 foram preparados em modelo de gesso e facetas de estoque foram adaptadas sobre estes elementos, mantendo o mesmo comprimento das coroas antigas. Em seguida uma guia de resina composta foi confeccionada apoiada na borda incisal do 13 até o 23 para que as facetas pudessem ser adaptadas em boca sobre os preparos (Fig. 13).

Foi realizado o condicionamento gengival do 21 afim de copiar o formato do zênite gengival do 11. Além disto, o transferente de moldagem foi personalizado com resina flow, a fim de copiar a arquitetura gengival adquirida durante o processo de condicionamento tecidual. Em seguida, moldagem foi feita em 2 passos com a técnica do duplo fio (Fig. 14). A opção de se trabalhar com coroas metalocerâmicas está relacionada a presença de núcleo metálico fundido nos dentes 12 e 22 (Figs. 15 A e 15B). Caso a opção fosse trabalhar com dissilicato, seria necessário trabalhar com pastilhas diferentes nas coroas e facetas para mascarar os substratos escurecidos, o que poderia gerar diferença de cor entre as peças, por isso optou-se por realizar todo o trabalho em cerâmica feldspática.

Na sessão seguinte realizou-se a moldagem de transferência dos copings metálicos, moldagem dos preparos das facetas (Fig. 16) e seleção de cor, que em acordo com a paciente foi estabelecida em BL4. Após 10 dias, as peças (Figs. 17A, 17B e 17C), que foram confeccionadas pelo Laboratório Vieira (Curitiba – PR) foram provadas, sendo feita primeiramente a prova seca para verificação de adaptação das peças e a prova úmida com Allcem Veneer Try-in (FGM).

Para o preparo das facetas utilizou-se o ácidio fluorídrico 10% Condac porcelana 10% (FGM) por 1 minuto (Fig. 18A), aplicação de ácido fosfórico 37% Condac 37 (FGM) para remoção dos resíduos do ataque ácido (Fig. 18B), aplicação do silano Prosil (FGM) (Fig. 18C) e adesivo de frasco único Ambar (FGM). Para o tratamento do dente foi realizado condicionamento ácido por 30 segundos no esmalte e 15 na dentina com Condac 37 (FGM), aplicação do adesivo de frasco único Ambar (FGM) e cimento Allcem Veneer (FGM) na cor A1. Já a cimentação das coroas foi feita com cimento resinoso dual Allcem (FGM) seguindo as instruções do fabricante.
Apesar da complexidade do caso, o tratamento foi realizado em um período relativamente curto, necessitando de apenas quatro meses entre a cirurgia de instalação do implante até a cimentação do trabalho definitivo (Figs. 19A, 19B e 19C).

CONCLUSÃO

A reabilitação oral estética é extremamente previsível, desde que sejam respeitados os passos do planejamento reverso multidisciplinar.

REFERÊNCIAS
1. Quirynen M, Vogels R, Alsaadi G, Naert I, Jacobs R and van Steenberghe D. Predisposing conditions for retrograde peri-implantitis, and treatment suggestions. Clinical Oral Implants Research 2005; 16:599–608. | 2. Quaranta A, Andreana S, Pompa G and Procaccini M. Active implant peri-apical lesion: A case report treated via guided bone regeneration with a 5-year clinical and radiographic follow-up. Journal of Oral Implantology 2010; 15:313-319. | 3. Araujo, M.G. & Lindhe, J. (2005) Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experi- mental study in the dog. Journal of Clinical Peri- odontoly 32: 212–218. | 4. Park JB. Restoration of the maxillary anterior tooth using immediate implantation with simultaneous ridge augmentation. Indian Journal of Dental Research 2010; 21:454-456. | 5. Buser, D., Wittneben, J., Bornstein, M. M., Grütter, L., Chappuis, V., & Belser, U. C. (2011). Stability of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement postextraction. Journal of periodontology, 82(3), 342-349. | 6. Tirlet, G., Crescenzo, H., Crescenzo, D., & Bazos, P. (2013). Ceramic adhesive restorations and biomimetic dentistry: tissue preservation and adhesion. The international journal of esthetic dentistry, 9(3), 354-369. | 7. Volpato, C. Â. M., Monteiro, S., de Andrada, M. C., Fredel, M. C., & Petter, C. O. (2009). Optical influence of the type of illuminant, substrates and thickness of ceramic materials. Dental materials, 25(1), 87-93. | 8. Pini, N. P., Aguiar, F. H. B., Lima, D. A., Lovadino, J. R., Terada, R. S., & Pascotto, R. C. (2012). Advances in dental veneers: materials, applications, and techniques. Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry, 4(10), 9-16.