Reabilitação de canino transmigrado na mandíbula com implante dentário

Prof. Rafael Cury Cecato e Prof. Thiago Roberto Gemeli.
Prof. Rafael Cury Cecato e Prof. Thiago Roberto Gemeli.
PROF. RAFAEL CURY CECATO: Mestrando em odontologia - Área de concentração em implantodontia (UFSC - SC - Brasil), Especialista em periodontia (PUC - PR - Brasil) e Consultor científico sênior - Biomateriais - na empresa FGM Produtos Odontológicos (SC - Brasil). | PROF. THIAGO ROBERTO GEMELI: Mestrando em ortodontia São Leopoldo Mandic – Capinas – SP – Brasil, Especializando em implantodontia EPOG – Joinville – SC – Brasil, Especialista em Ortodontia ESO – FUBORTE São Paulo – SP – Brasil, Pós-graduado em cirurgia oral menor Florianópolis – SC – Brasil, Membro da Academia Brasileira do Sono, Consultor científico - Biomateriais - na empresa FGM Produtos Odontológicos (SC - Brasil) e Damon System Certified Provider – ORMCO - São Paulo – SP – Brasil.

TÍTULO: REABILITAÇÃO DE CANINO TRANSMIGRADO NA MANDÍBULA COM IMPLANTE DENTÁRIO

FICHA
Paciente do sexo masculino, 18 anos de idade.
A Queixa
1ª etapa: presença de canino decícuo inferior esquerdo.
2ª etapa: reabilitação na região do dente 33.
Anamnese
Saúde compatível com procedimentos cirúrgicos planejados.
Planejamento
1ª etapa: enucleação do odontoma e exodontia do dente 33 transmigrado. 2ª etapa: instalação de implante com plataforma Cone Morse Friccional (devido a proximidade com o dente 32) na região do dente 33, concomitantemente com enxerto gengival livre conjuntivo.

INTRODUÇÃO

Dentes transmigrados são definidos como aqueles que transpassam a linha média durante a fase pré-eruptiva(1). Sua ocorrência é rara e varia de 0,14% a 0,31%(2,3), porém pode ocasionar consequências como: mau posicionamento do dente impactado, migração dos dentes vizinhos e perda de comprimento do arco, reabsorção radicular externa do dente impactado, assim como dos adjacentes, infecção (principalmente quando há erupção parcial) e até mesmo dor(4).

A reabilitação oral, devido ao seu desenvilvimento atual, permite compensar as ausências dentárias e reparar nos pacientes sequelas eventualmente ocorridas por estas perdas ou inexistências. Porém, os critérios utilizados para calcular índices de sucesso apontados no passado(5,6,7) não podem mais ser considerados como únicos. Atualmente, devemos obrigatoriamente considerar saúde, estética e função(8,9) como critérios primordiais que envolvem todas as reabilitações.

A exigência estética é em inúmeras oportunidades, diretamente proporcional à complexidade de resolução do caso. Portanto, não há mais razões para que o profissional deixe de planejar adequadamente cada passo da terapia, com muita cautela e discernimento. É justamente este o objetivo prioritário dos pacientes ao buscar o cirurgião-dentista, podendo ter a resolução ainda mais complexa em pacientes parcialmente edêntulos(8).

Um dos mais críticos cenários para o planejamento (e consequentemente a reabilitação) é a restrição do espaço protético. Principalmente nestas situações, o posicionamento e direcionamento do intermediário assume crucial importância para que o profissional e/ou o técnico em prótese reconstrua a coroa dental respeitando os quesitos de sucesso apresentados. Logo, o planejamento consiste em, caso necessário, compensar o posicionamento deste quando seu longo eixo não coincidir com o do implante em sua melhor posição viável(10), ocorrido nos casos em que o espaço para implantação é restrito. Também, é fundamental que a geometria do implante utilizado, mais precisamente na sua plataforma, seja compatível com as distâncias e posicionamento que o mesmo irá ocupar em relação aos dentes e estruturas adjacentes. Neste quesito, a conexão “cone morse” tende a ser inquestionável em relação às demais(11).

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, leucodermo, com 18 anos, procurou atendimento na clínica privada com queixa de “dente de leite inferior”. Durante o exame clínico, constatou-se que o dente 73 estava presente. Radiograficamente, o dente 33 apresentou-se impactado na região do mento e além da linha média, definido na literatura como “transmigrado”, além de lesão na região do dente 33 compatível com odontoma (Fig. 01). O paciente apresentou durante anamnese estado de saúde compatível com procedimentos cirúrgicos. O dente 33 foi então removido e a lesão enucleada, confirmando diagnóstico no exame anátomo-patológico (Fig. 02).

Após 10 anos, o paciente retornou e relatou que o dente 73 havia sido extraído após apresentar ampla mobilidade, com queixa principal neste momento para reabilitação desta área (Fig. Inicial).
O dente 34 apresentou recessão gengival classificada em classe I(12), sendo indicado enxerto gengival livre conjuntivo (Figs. 03 a 05).
Após confecção dos modelos de estudo, interpretação das imagens tomográficas (Figs. 06 a 08) e avaliação ortodôntica (opção descartada pela relação custo-benefício), optou-se pela reabilitação da área com prótese suportada por implante osteointegrado e enxerto gengival livre com conjuntivo removido do palato.
O diminuto espaço protético foi desafiador, ocasionado provavelmente pela ausência do dente 33 em sua posição normal. Portanto, é imprescindível ao implante a ser utilizado conter propriedades suficientes para assegurar estabilidade dos tecidos peri-implantares, mesmo em proximidade com dentes adjacentes. Um “slice” na face mesial do dente 34 foi realizada para que a coroa protética do dente 33 tivesse anatomia mais harmônica.

Também, deve-se considerar que o intermediário protético esteja corretamente posicionado, mesmo quando este não coincidir com o posicionamento do implante. Tais exigências foram contempladas com o Sistema Arcsys (FGM)(10,13,14).
Foi realizada instalação de Implante Arcsys (FGM) – 3.8X11mm, obtendo estabilidade inicial de 50N.cm, concomitante com enxerto gengival livre conjuntivo sob a raíz do dente 34, estendendo a enxertia até a área peri-implantar da região do dente 33 (Figs. 09 a 23).
Um cicatrizador (Cicatrizador Multifuncional Arcsys 4mm – cinta alta) foi mantido por 30 dias, sendo então capturado e reembasado com dente de estoque, a fim de proporcionar provisionalização e continuidade do condicionamento tecidual (Figs. 24 a 26).
Após 03 meses, o intermediário final (Munhão Arcsys Angulável – 3X6X3.5mm) foi angulado, de acordo com a posição estabelecida pelo Referenciador Angular, com cerca de 6°, no Dispositivo Angulador Arcsys (Figs. 27 a 32).
Após ativação com Martelete (03 golpes), nova prótese provisória foi então confeccionada sobre o munhão (Fig. 35) e realizado clareamento dos demais dentes com 02 sessões em consultório (Whiteness HP – 35% – FGM-Brasil) (Fig. 36).

Após 30 dias para finalização do condicionamento tecidual (Figs. 37 e 38), foi realizada moldagem de transferência do munhão (silicone adição) e confecção de coroa total em porcelana (dissilicato de lítio) (Fig. 39). A cimentação utilizando o cimento resinoso Allcem Core (FGM), na cor A1, foi efetuada com extremo cuidado para não promover invasão do cimento nos tecidos peri-implantares (remoção dos excessos com análogo – extra-oral) (Figs. 40 a 42).
Após 06 meses da cimentação, em consulta para controle, constata-se estabilidade dos tecidos peri-implantares (Figs. 43 a 45).

CONCLUSÃO

A reabilitação de ausências de dentes não irrompidos, sejam inclusos e/ou transmigrados é viável com implantes osteointegrados, desde que sejam respeitados os quesitos referente ao planejamento protético.
O posicionamento do componente protético pode ser devidamente compensado através da angulação destes de acordo com a necessidade protética. Tal propriedade não apenas soluciona de maneira ágil e prática a reabilitação, como propicia previsibilidade estética dos tecidos moles peri-implantares pela ausência de cinta pronunciada, existente nos componentes com angulação pré-definida de fábrica, conforme já relatada na literatura(14).
Os implantes com plataforma “cone morse” são viáveis para reabilitação em espaços restritos, pois aceitam menor distância aos dentes adjacentes e/ou demais implantes, assegurando com mais previsibilidade os tecidos peri-implantares nestes cenários.

REFERÊNCIAS

1. Sharma G, Nagpal A. Transmigration of mandibular canine: report of four cases and review of literature. Case Rep Dent 2011; 2011: 1–5. | 2. Aktan AM, Kara S, Akgünlü F, Malkoç S. The incidence of canine transmigration and tooth impaction in a Turkish subpopulation. Eur J Orthod 2010; 32: 575–581. | 3. Alaejos-Algarra C, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Transmigration of mandibular canines: Report of six cases and review of the literature. Orthodontics 1998; 29: 395–398. | 4. Bishara SE, Ortho D. Impacted maxitlary canines: A review. 1992. | 5. Albrektsson, T., Zarb, G., Worthington, P., & Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implant 1986; 1: 11–25. | 6. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1–132. | 7. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10: 387–416. | 8. Carvalho NB, Gonçalves SL de MB, Guerra CMF, Carreiro A de FP. Planejamento em Implantodontia: uma visão contemporânea. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Facial 2006; 6: 17–22. | 9. Weber HP, Kim DM, Ng MW, Hwang JW, Fiorellini JP. Peri-implant soft-tissue health surrounding cement- and screw-retained implant restorations: A multicenter, 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 375–379. | 10. Cecato RC, Lippmann B, Pinto NPJ. Utilização de componentes protéticos anguláveis do Sistema Arcsys na reabilitação de indivíduo classe III – relato de caso. Rev Catarinense Implantodont 2016; : 58–60. | 11. Macedo JP, Pereira J, Vahey BR, Henriques B, Benfatti CAM, Magini RS et al. Morse taper dental implants and platform switching: The new paradigm in oral implantology. Eur J Dent 2016; 10: 148–154. | 12. Miller J, Preston D. A Classification of Marginal Tissue Recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 5: 8–13. | 13. Pinto NPJ, Morsch CS, Bez LV, Benfatti CAM, Cecato RC, Magini R de S. Instalação de implante imediato cone morse friccional e reabilitação protética com pilar angulável:relato de caso. Rev Catarinense Implantodont 2016; : 36–40. | 14. Sordi MB, Morsch CS, Magrin GL, Papaleo CV, Benfatti CAM, Magini R de S. Resolução de caso estético complexo por meio de expansão óssea, manipulação tecidual e reabilitação protética com componente protético angulável em tempo real. Implant News Perio 2016; 1: 1357–67.