Levantamiento de seno maxilar para posterior rehabilitación con coronas unitarias confeccionadas por el sistema CAD/CAM

AUTORES: Prof. Rafael Cury Cecato Prof. Thiago Roberto Gemeli Prof. Stefani Guimarães

FICHA
Paciente del sexo femenino, 64 años.

QUEJA
Incomodidad de la prótesis parcial removable y ansia por mejor estética

ANAMNESIS
Aunque fumante, paciente apta a realizar intervenciones quirúrgicas para rehabilitación con implantes.

PLANEAMIENTO
Coronas unitarias cementadas sobre implantes en las regiones de los dientes 25 y 26, posteriormente la reconstrucción del área del diente 26.

INTRODUCCIÓN
Durante el planeamiento para rehabilitar el área posterior de la maxila, no es fuera de lo común que el dentista se depare con insuficiente altura en el reborde residual para anclar el implante
dentario1, inviabilizando la implantación sin que el área sea previamente reconstruida.

Ante esta necesidad, la técnica descripta para levantamiento del seno maxilar2,3,4 es considerada segura y con previsible prognóstico para reconstrucción vislumbrando la rehabilitación1. También, es importante considerar que la naturaleza del injerto óseo (autógeno o sustituto) para rellenado parece no influenciar en la tasa de éxito de la reconstrucción5,6, posibilitando reducción considerable de la morbilidad pos-operatoria al evitar la colecta de hueso del propio paciente.

Estas razones justifican tal técnica haber sido ampliamente indicada en las últimas décadas como elección para reconstrucciones en estas áreas, caso presenten poca altura del reborde alveolar.
Cuando el planeamiento prevee coronas dentarias unitarias, es aun más importante que el soporte óseo sea mecánicamente compatible con la función masticatoria.

La confección de coronas protésicas a través de sistemas CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) le presenta una opción precisa y rápida al clínico7, ya que permite la conclusión del trabajo no solamente optimizada, pero con adecuada precisión en la línea de terminación8 y óptima adaptación entre la superficie interna de la corona y el intermediario. Aunque aún necesiten estudios de acompañamiento a largo plazo, tal tecnología parece ser promisora en la rehabilitación oral.

RELATO DEL CASO
Paciente del sexo femenino, 64 años, fumante, buscó atendimiento en la clínica privada con queja de ausencia dentaria en la región posterior de la maxila del lado izquierdo.

Durante la anamnesis a la paciente demostró tener salud compatible con los procedimientos propuestos para rehabilitación con implantes dentarios y exámenes de imágenes y sangre (hemograma, glicemia en ayuna y coagulograma) fueron solicitados. En el examen clínico, fueron identificadas ausencias de los dientes 24, 25 y 26, pero con espacio protésico para solamente un premolar y un molar (25 y 26) (Figs. Inicial y 01).

Los exámenes sanguíneos no presentaron alteraciones, pero las imágenes muestran que la altura del reborde óseo residual sería incompatibe con instalación de implantes con largo regular, más
específicamente en el área distal (Fig. 02). La opción de implante corto (Short) fue desechada por el diminuto espesor de esta región. El planeamiento consistió en reconstruir el reborde en altura a través de la técnica de levantamiento del seno maxilar por acceso lateral, con rellenado del antro sinusal con sustituto óseo sintético, compuesto por Hidroxiapatita (60%) y ß fosfato tricálcio (Nanosynt).

Una membrana de cortical ósea bovina fue utilizada previamente a la inserción del granulado óseo debido a una perforación en la membrana de Schneiderian clasificada como clase I9, ocurrida durante su elevación (Figs. 03 a 07). Tal maniobra condice con lo sugerido en la literatura en este escenario, donde la tasa de éxito no es perjudicada por tal intercurrencia10,11, desde que dentro de los límites aceptables de control y remediación. Ninguna membrana en el acceso lateral al antro fue utilizada12.

El pos-operatorio ocurrio sin intercorrencias, y fue aguardado cerca de 06 meses para planeamiento de las implantaciones (Fig. 08), siendo 02 Implantes Arcsys, uno en la región del diente 25 (Ø3.8X11mm) y otro en la región del diente 26 (Ø4.3X11). Ambos obtuvieron trabado de 40N.cm y 30N.cm respectivamente, pero como la paciente hacia uso de prótesis parcial removible, se optó por sepultarlo al revés de instalar cicatrizadores (Fig. 09).

La reapertura ocurrió en 06 meses (Figs. 10 y 11), donde dos coronas provisorias fueron reembasadas sobre cicatrizadores multifuncionales (5mm – cinta alta), iniciando en este momento el acondicionamiento tejidual peri-implantar y permanecieron por 02 meses (Figs. 12 a 14). La calidad del tejido mucoso conquistado con
las provisorias sobre los cicatrizadores fue excelente y condice con su biocompatibilidad (PEEK) (Fig. 15).

Durante la activación de los componentes finales (muñones 4,2x6x2,5mm para el elemento 25 y 4,2x6x3,5mm para el 26), se percibió que el componente protésico sobre el implante distal (diente
26) podría tener su posicionamiento mejorado con tenue alteración de dirección, posibilitada por la capacidad de personalización de la angulación de los intermediarios del Sistema Arcsys (Figs. 16 y 17). Ésta fue aparentemente pequeña, pero suficiente para potencializar la capacidad estética de la futura corona protésica. Los intermediarios fueron entonces posicionados y activados (Figs. 18 y 19).

Tras la activación, otras dos coronas provisorias fueron reembasadas bajo los respectivos Transferentes Multifuncionales, devolviendo estética y función y dando continuidad al acondicionamiento tejidual (Figs. 20 y 21). Para moldeo de transferencia de los componentes, concomitante con la forma tejidual conquistada con el acondicionamiento, los transferentes fueron posicionados y envueltos por material resinoso fotocurable (originalmente utilizado para protección gingival) Top dam (FGM) (Figs. 22 y 23). La salud peri-implantar fue confirmada con sondeo del área, confirmando estabilidad tejidual (Figs. 24 y 25).

Las coronas fueron confeccionadas con bloques de composite curado para CAD/CAM Brava Block (FGM) (Fig. 26) y las cementaciones con cemento resinoso Allcem Core (FGM) fueron realizadas con absoluto cuidado para que no haya desborde de éste en los tejidos peri-implantares (desborde extraoral con análogo de los componentes). La oclusión fue entonces ajustada y el pulido final hecho con discos de lija Diamond Pro (FGM) y discos de fieltro Diamond (FGM) con pasta para pulido Diamond Excel (FGM). Se combinó por lo tanto óptimo costo X beneficio, resistencia mecánica, estética (Figs. 27 y 28), excelente adaptación/asentamiento de las piezas y óptima respuesta de los tejidos peri-implantares (Fig. 29). Se concluye que el planeamiento, la técnica y los materiales utilizados son condecentes con un excelente y previsible resultado para tal indicación.