Rehabilitación oral estética multidisciplinar: periodoncia, implantología y prótesis

AUTORES: Prof. Bernardo Born Passoni, Prof. Rodrigo Melim Ferreira, Prof. Edwin Andrés Ruales Carrera, Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini Prof. Dr. Cesar Augusto Magalhães Benfatti

FICHA
Paciente del género femenino, 42 años.

QUEJA
Reabsorción interna y externa del elemento 21 (observada por el dentista de la família) y “encía cenicienta”en la region de los incisivos laterales.

ANAMNESIS
Paciente de 42 años, motivada y apta a los procedimientos quirúrgicos propuestos.

PLANEAMIENTO
Para la etapa quirúrgica, se planeó implante con carga inmediata en el elemento 21 e injerto de tejido conjuntivo subepitelial para ganancia de volumen tejidual en la región vestibular del 12 y 22. Tras el período de cicatrización, la rehabilitación estética consistiría en 4 coronas y 6 carillas metalo-cerámicas.

INTRODUCCIÓN

Los implantes han ofrecido un gran servicio para muchas personas que perdieron los dientes debido a trauma, carie, reabsorción radicular interna/externa o rotura de raíz (Quirynen et al., 2005). Los beneficios biológicos de no preparar los dientes adyacentes para una fabricación de prótesis parcial fija deben ser enfatizados. La conservación de los tejidos dentarios, la preservación de la vitalidad de la pulpa, el respeto al periodonto y el mantenimiento de la crista residual son los factores más importantes a ser considerados (Quaranta et al., 2010). En consideración al área a ser rehabilitada a través de implantes, se sabe que tras la exodoncia de un elemento dental hay un remodelado de la pared ósea vestibular que debe ser considerado durante el planeamiento protésico y quirúrgico (Araújo y Lindhe, 2005). La instalación del implante en un alvéolo fresco de exodoncia y la provisionalización inmediata fueron propuestas como alternativas para mantener el volumen y el contorno del tejido blando, disminuyendo los costos y el tiempo de tratamiento (Park, 2010). Sin embargo, se debe siempre rellenar el gap entre la superficie del implante y la pared vestibular, buscando prevenir y/o disminuir la pérdida de volumen inherente al remodelado óseo de la pared vestibular. Otro factor que debe ser considerado es la técnica quirúrgica, que en áreas estéticas, siempre que posible debe respetar la realización de un approach palatino y la no elevaciónde retazo.

Además de los cuidados de la estética rosa, la estética blanca tiene un rol fundamental en el éxito de tratamientos rehabilitadores del sector anterior. El tratamiento restaurador comienza con el uso apropiado de restauraciones provisorias que permitan la preparación de la arquitectura gingival y un apropiado perfil de emergencia (Bulser et al., 2011). Para las restauraciones finales, los materiales cerámicos son indicados en la odontología estética, permitiendo un abordaje biomimético al posibilitar la preservación del tejido dental y el uso de sistemas adhesivos, obteniendo longevidad y resultados estéticos superiores (Tirlet et al., 2013). Los materiales cerámicos poseen importantes características que incluyen estabilidad físico-química, compatibilidad biológica, resistencia a la compresión, reproducción de propiedades visuales y estabilidad del color (Pini et al., 2012). Pero, ante casos clínicos en donde se presentan diferentes sustratos, la selección del material restaurador y su espesor son fundamentales (Volpato et al., 2009). Por lo tanto, el planeamiento multidisciplinar del tratamiento y la comunicación con el paciente desempeñan un papel
crucial para el resultado estético de casos complejos.

RELATO DEL CASO

Paciente con 42 años de edad, sexo femenino, buena condición sistémica, se presentó en el curso de especialización en Implantología – Unique Ensino Odontológico, con queja principal de reabsorción interna y externa del elemento 21 (identificada por el dentista particular), y consecuente, necesidad de realización de implante dentario. Durante la anamnesis la paciente también se quejó de oscurecimiento de la encía en la región de los elementos 12 y 22.

Al examen clínico (Figs. 1A, 1B y 1C), se constató que la paciente poseía 4 coronas en circonia en los 4 incisivos superiores, realizadas hace aproximadamente 6 años, y también carillas provisorias en resina compuesta en los elementos 23 y 24. Tras la realización de la tomografia computadorizada cone beam, se constató que existían altura y espesor óseo suficientes para instalación inmediata de implante. Tras enceramiento diagnóstico, el planeamiento rehabilitador estético consistió en 4 coronas metalo-cerámicas en los incisivos (siendo la corona de la región del 21 sobre implante) y 6 carillas feldespáticas de caninos a pre-molares.

El primer paso quirúrgico realizado fue la exodoncia minimamente traumtática del elemento 21 a través de incisión intrasulcular con lámina 15C, periótomo y fórceps (Figs. 2A, 2B y 2C). Tras la exodoncia, fue hecho el legrado del alvéolo e irrigación con clorexidina 0,12%. La cirugía procedió de acuerdo con lo preconizado por la fabricante (FGM) para instalación de Implante Cono Morse Arcsys 3.3x13mm. Fue realizada la subinstrumentación a través de fresado único con fresa 2.4mm (Figs. 3A y 3B) hasta la profundidad de 15mm. Buscando la estabilidad primaria para realización de la carga inmediata, el fresado fue realizado a través de la técnica del approach palatino, buscando anclaje en la pared palatina del alvéolo de extracción. El implante fue instalado 2mm debajo de la pared vestibular y 5 mm del margen gingival (Figs. 4A, 4B y 4C). Como componente protésico fue instalado un muñón angulable para prótesis cementada de 3.3×6 con cinta de 3,5mm (Figs. 5A y 5B), que fue activado a través de 3 golpes como martelete activador Arcsys. Sin embargo, por el correcto posicionamiento tridimensional del implante, no fue necesaria la angulación del componente. La parte quirúrgica siguió con injertos conjuntivos subepiteliales en la región del elemento 12 y 22, para mascarar la coloración de las raíces que estaban transpareciendo por debajo de la encía (Figs. 6A y 6B) y rellenado del gap dejado entre la superficie del implante y la pared vestibular con biomaterial xenógeno (Fig. 7).

El provisorio fue confeccionado a partir de la corona antigua (Fig. 8) de la paciente y capturado en un cilindro calcinable del muñón angulable con auxilio de una guía de resina compuesta confeccionado previamente a la cirugía (Fig. 9). La corona fue unida al coping con resina compuesta y complementado con resina fluida, dando un adecuado perfil de emergencia (Figs. 10A y 10B).

Tras 60 días de pos-operatorio (Fig. 11) fue solicitada una tomografia para evaluar el mantenimiento/neoformación ósea peri-implantar (Fig. 12) e iniciar los procedimientos de la rehabilitación definitiva, que consistia en el cambio de las coronas antiguas de los elementos 11, 12 y 22 y confección de carillas en los elementos 13, 14, 15, 23, 24 y 25. En este caso no fue necesaria la realización de enceramiento diagnóstico, pues el deseo de la paciente era mantener el tamaño y formato de los dientes y prótesis antiguas. Los dientes 11, 12, 21 y 22 fueron preparados en modelo de yeso y carillas de stock fueron adaptadas sobre estos elementos, manteniendo el mismo largo de las coronas antiguas. En seguida un guía de resina compuesta fue confeccionado apoyado en el borde incisal del 13 hasta el 23 para que las carillas pudieran ser adaptadas en boca sobre los preparos (Fig. 13)

Fue realizado el acondicionamiento gingival del 21 para copiar el formato del cenit gingival del 11. Además, el transferente de moldeo fue personalizado con resina fluida, para copiar la arquitectura gingival adquirida durante el proceso de acondicionamiento tejidual. En seguida, moldeo fue hecho en 2 pasos con la técnica del doble hilo (Fig. 14). La opción de trabajar con coronas metalocerámicas está relacionada a la presencia de núcleo metálico fundido en los dientes 12 y 22 (Figs. 15 A y 15B). Caso la opción fuera trabajar con disilicato, sería necesario trabajar con pastillas diferentes en las coronas y carillas para mascarar los sustratos oscurecidos, lo que podería generar diferencia de color entre las piezas, por ello se optó por realizar todo el trabajo en cerámica feldespática.

En la sesión siguiente se realizó el moldeo de transferencia de los cilindros metálicos, moldeo de los preparos de las carillas (Fig. 16) y selección de color, que en acuerdo con la paciente fue establecida en BL4. Tras 10 días, las piezas (Figs. 17A, 17B y 17C), que fueron confeccionadas por el Laboratorio Vieira (Curitiba/PR, Brasil) fueron probadas, siendo hecha primeramente la prueba seca para verificación de adaptación de las piezas y la prueba húmeda con Allcem Veneer Try-in (FGM).

Para el preparo de las carillas se utilizó el ácido fluorhídrico al 10% Condac Porcelana 10% (FGM) por 1 minuto (Fig. 18A), aplicación de ácido fosfórico al 37% Condac 37 (FGM) para remoción de los
residuos del ataque ácido (Fig. 18B), aplicación del silano Prosil (FGM) (Fig. 18C) y adhesivo Ambar (FGM). Para el tratamiento del diente fue realizado grabado ácido por 30 segundos en el esmalte
y 15 en la dentina con Condac 37 (FGM), aplicación del adhesivo Ambar (FGM) y cemento Allcem Veneer (FGM) en el color A1. Ya la cementación de las coronas fue hecha con cemento resinoso dual Allcem (FGM) siguiendo las instrucciones del fabricante. A pesar de la complejidad del caso, el tratamiento fue realizado en un período relativamente corto, necesitando solamente cuatro meses entre la cirugía de instalación del implante hasta la cementación del trabajo definitivo (Figs. 19A, 19B y 19C).

CONCLUSIÓN
La rehabilitación oral estética es extremamente previsible, desde quesean respetados los pasos del planeamiento reverso multidisciplinar