Harmonizando sorrisos por meio de laminados cerâmicos: passo a passo de um protocolo previsível

Doutor Fernando A. Feitosa, Doutor Alexander Cassandri Nishida e Doutor José Nélio Miranda
Fernando A. Feitosa: diretor clínico - Centro de Estudos Protéticos e Odontologia Estética (Cepoe), Americana/SP / Técnico em Prótese Dentária - Colégio Técnico Prof. João Carrozzo, Bragança Paulista/SP / Mestre em Odontologia, Área de Concentração Dentística - UNG, Guarulhos/SP / Especialista em Implantodontia - UNG, Guarulhos/SP / Alexander Cassandri Nishida: professor do Gfree / mestre em Biomateriais pelo Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários - Faculdade de Odontologia - USP / Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários - USP / José Nélio Miranda: diretor Científico da Área de Dentística da ABO - Pouso Alegre / Membro do Conselho Deliberativo da Academia Brasileira de Odontologia Estética (Aboe) / Prática clínica - privada

A busca pela estética, estimulada pela sociedade e pela imagem de artistas e modelos famosos, vem gerando um aumento na procura por cirurgiões-dentistas para melhorar a harmonia do sorriso. Entretanto, cabe ao profissional diagnosticar o que está originando essa desarmonia e mostrar as alternativas de tratamento mais adequadas. As pessoas com uma aparência dental harmônica são consideradas mais atraentes e, por isso, os profissionais clínicos necessitam saber o que a sociedade entende e percebe sobre beleza, harmonia e proporção.

Nas últimas décadas, dois fatos marcaram a mudança dos conceitos estéticos na odontologia: o surgimento do clareamento dental de dentes vitais com o uso de moldeiras e os avanços na adesão, especialmente em dentina. Os conceitos de estética em odontologia migraram para a cor e formato natural dos dentes, ou até uma cor mais clara, com aspecto artificial decorrente do clareamento dental.

Os laminados cerâmicos baseiam-se na ideia de reposição do esmalte dentário por uma fina lâmina de cerâmica aderida ao dente. Em alguns casos específicos, onde o dente já possui um formato expulsivo, não há necessidade de realização do preparo. Essas finas lâminas também são conhecidas como “lentes de contato” e possuem espessura que varia de 0,3 a 0,5mm.

A necessidade de preservar ao máximo a estrutura dental fez com que os cimentos resinosos tivessem a responsabilidade de suportar a adesão entre cerâmica e esmalte, tornando-se possível utilizar laminados cerâmicos cada vez mais finos e minimamente invasivos.

Caso clinico

A seguir, foi selecionado um caso clínico de um paciente com 57 anos de idade, que apresentava insatisfação com o seu sorriso por este apresentar vários pontos de desarmonia. Este paciente foi atendido no Curso de Imersão em Facetas realizado na ABO de Pouso Alegre, Sul de Minas envolvendo os autores.

1. Vista geral do sorriso do paciente dentro do protocolo de fotografia de sorriso: Fotografia frontal; meio perfil direito e esquerdo. (a) Tomada frontal evidenciando uma desarmonia do sorriso, com os pontos de contato mesiais dos incisivos centrais superiores fora da linha sagital mediana, o incisivo lateral superior esquerdo girovertido e com diastema mesial, bem como o bordo incisal do canino superior direito mais alto que o canino esquerdo; (b) Tomada do lado direito evidenciando a dimensão mésio-distal limitada do incisivo lateral; e (c) Tomada do lado esquerdo evidenciando também uma dimensão mésio-distal limitada do incisivo lateral, mas com um agravante, que é a falta de papila entre o incisivo central e o lateral.

2. Dentro do Protocolo de Fotografia do Sorriso, o lábio em repouso e em oclusão são importantes. (a) O lábio em repouso mostra que os dentes superiores ficam bastante em evidência, e recobertos parcialmente pelo lábio inferior. O diastema entre incisivos central e lateral esquerdos se mostra muito evidente, bem como a giroversão do incisivo lateral desarmonizam demasiadamente o sorriso; (b) Tomada fotográfica em oclusão, evidenciando uma mordida profunda, que deixa mais evidentes os dentes superiores. A linha vertical entre os incisivos centrais mostra-se inclinada, o que desarmoniza significativamente o sorriso.

3. Vistas do meio perfil direito (a), frontal (b) e esquerdo (c), evidenciando uma saúde periodontal adequada, embora tenha uma perda de papila interdental entre incisivo central e lateral esquerdos, com significativa retração gengival nesta região, o que difere significativamente do lado direito, aumentando assim a complexidade do caso clínico. É importante salientar a uniformidade de cor e a integridade do esmalte dos dentes anteriores. O paciente utilizou o peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect 10%) com moldeiras. A uniformidade de cor dos dentes anteriores é fundamental para a técnica de facetas tipo “lente de contato”, devido à pouca espessura das lâminas, fato este que impede o uso de uma cerâmica mais opaca como base para corrigir cores mais saturadas ou mesmo de menor valor de um ou mais dentes.

4. Análise dental: Fotografia intraoral com o traçado das linhas de referências horizontais baseadas na linha interpupilar (linhas azuis: zênites gengivais; linhas verdes: bordas incisais) e verticais baseada na linha glabela/mento (linha amarela). É importante observar que os zênites gengivais dos incisivos centrais e laterais se apresentam no mesmo plano, mas o mesmo não observamos nos caninos, sendo o zênite gengival do direito significativamente mais alto. As linhas verdes indicam uma desarmonia significativa entre os incisivos laterais e principalmente entre os caninos. A linha média facial não se mostra coincidente com o ponto de contato entre os incisivos centrais, mostrando um desvio à direita. Os longos eixos dentários (linhas vermelhas) apresentam-se harmônicos, convergentes para a linha sagital mediana. Os zênites gengivais (pontos roxos) têm contorno ascendente de incisivos centrais para caninos. Traçada uma linha imaginária entre o zênite gengival do incisivo central e o zênite do canino, o zênite do incisivo lateral deve se situar nesta linha ou abaixo da mesma para proporcionar harmonia no sorriso, o que observamos no caso clínico.

5. Análise dental: Fotografia intraoral com o traçado das máscaras dos dentes anteriores, utilizando os recursos do programa de análise dental Custom Smile Dental (CSD), em proporção áurea para auxiliar o enceramento e a confecção das “lentes de contato” cerâmicas dos incisivos e do canino superior direito. Os pontos de contatos interdentais, em laranja, dos incisivos centrais aos caninos se mostram ascendentes devido à anatomia corrigida das faces proximais.

6. Ameias gengivais ou cervicais (em vermelho) se mostram ascendentes de incisivo central até canino. As ameias incisais (em verde) se mostram ascendentes de incisivo central até canino, bem como vão se abrindo, o que dá jovialidade e harmonia para o sorriso. Proporções intra e interdentais que dão harmonia ao sorriso.

7. Após moldagem com um material de impressão elastomérico, obtemos o modelo de estudo em gesso. Este modelo de gesso deverá ter a linha sagital mediana traçada para orientar quem for fazer o enceramento de diagnóstico, quer seja o próprio cirurgião-dentista, ou o técnico em protese dental (TPD). (a) Os modelos devem ser articulados para maior riqueza de informação; (b) Por uma vista oclusal pode-se verificar a discrepância da linha sagital mediana e do ponto de contato entre incisivos centrais, e a giroversão dos incisivos laterais; e (c) no modelo, para poder fazer um correto enceramento, alguns desgastes proximais para corrigir os pontos de contato foram feitos.

8. Sobre o modelo de gesso foi feito o enceramento. (a) Tomada frontal; (b) vista oclusal do enceramento mostrando o alinhamento vestibular alcançado com o mínimo de desgaste; e (c) vista palatina, mostrando o recontorno incisal.

9. Marcação nos dentes do paciente dos pontos proximais a serem desgastados, baseado no desenho digital e no desgaste seletivo no modelo de gesso.

10. A partir do modelo de gesso encerado, foi feita uma matriz (Mock Up) com silicona de adição, com o recorte a 1mm acima do limite gengival com o intuito que a própria adaptação da silicona com a gengiva permita o corte do material de ensaio restaurador em excesso.

11 . (a) Ensaio restaurador se inicia pela injeção da resina bisacrílica na guia de silicona, (b) em seguida a resina bisacrílica deve ser injetada junto à cervical dos dentes anteriores, sempre nesta ordem para evitar a polimerização acelerada que acontece no calor bucal. (c) Uma vez polimerizada a resina bisacrílica, remove-se o excesso de material extravasado facilmente, pois a boa adaptação da guia de silicona com a gengiva irá “guilhotinar” o material extravasado. (d) Vista do sorriso modificado com o uso da resina bisacrílica. Neste momento o paciente tem de fato o teste real do planejamento que até este momento era uma vaga ideia para ele, ou uma imagem digital. Agora o paciente oclui, fala, sorri, resumindo, avalia de fato o planejamento, e participa modificando-o junto ao profissional.

12. Recursos utilizados para o desgaste proximal do esmalte, (a) desde um preparo com ponta diamantada cônica longa, (b) ou um disco diamantado, que permite um desgaste mais fino, (c) ou até o uso de lixa de aço diamantada para um desgaste mais delicado.

13. Para a redução vestibular é utilizada uma guia de preparo, que é confeccionada da mesma forma que a guia de Mock Up, mas o corte não é cervical, e sim de vestibular para palatino, vários cortes, de acordo com o dente que estiver sendo preparado. Note que o incisivo central superior esquerdo não precisou ser preparado, pois o enceramento considerou apenas acrescentar volume vestibular neste dente, seguindo o princípio da mínima invasão.

14. Para o incisivo lateral superior esquerdo, (a) na Figura inicial pode-se ver na sua porção vestibular mesial, devido à giroversão deste dente, diagnosticado pela guia de preparo a necessidade de redução vestibular. (b) Após a redução vestibular, com o mínimo de preparo.

15. Vista da guia de preparo no incisivo central superior direito, evidenciando a não necessidade de redução vestibular. É importante que se limite o preparo ao esmalte7

16. Após os preparos é importante que se faça um polimento do esmalte.

17. Afastamento gengival para moldagem com Pro-Retract 0000, que deve ser inserido de forma suave, e contínua (a) deixando-se assim a ponta do fio pronta para ser puxada na distal do canino superior direito. Como pode ser visto por oclusal (b), o fio é contínuo, inserido do canino superior direito até o incisivo lateral superior esquerdo, e deve ser visto nitidamente, o que garante o afastamento gengival correto.

18. Procedimento de moldagem com uma silicona de adição em etapa única. (a) O material leve é injetado assim que o fio Pro-Retract 0000 é removido com o uso de uma pinça. (b) O material leve depois de injetado em todas as cervicais dentais, é aplicado um jato de ar para impelir o material contra os dentes, logo a seguir (c) é levada a moldeira em posição com o material pesado (Putty). (d) Vista final da moldagem, na qual se pode ver nitidamente que o material leve copiou adequadamente a região cervical dos dentes.

19. Tomada de cor (a) para o material de troquel e (b) tomada de cor para a seleção da cerâmica que será utilizada.

20. Fase laboratorial, (a) modelo troquelizado, (b) as facetas enceradas e prontas para serem embutidas em revestimento para a injeção da cerâmica, e (c) vista das facetas brutas após a injeção da cerâmica (Sistema IPS Emax Press – Ivoclar Vivadent).

21. (a) Vista das facetas sobre o modelo de gesso e (b) vista incisal das mesmas.

22. (a) Para a escolha da cor do cimento resinoso Allcem Veneer utiliza-se a pasta Try-In injetada na face de cimentação do laminado, para então (b) assentá-lo em boca para o teste.

23. O mesmo procedimento deve ser feito (a) (b) para o incisivo central esquerdo testando outra cor.

24. Prova (Try-In) dos cinco laminados em posição. Concluiu-se que a melhor cor foi o A3, devido à saturação do canino natural (esquerdo). Esta é a situação clínica mais crítica, quando se faz um número parcial de laminados, e estes devem mimetizar os dentes remanescentes.

25. (a) Tomada das medidas mésio-distal e (b) inciso-cervical do incisivo central direito, de forma a checar as dimensões intradentais verificadas na Figura 6. A seguir (c)(d) verificar a similaridade das dimensões interdentais dos incisivos centrais entre si, de forma a harmonizar o aspecto dominante dos mesmos no sorriso.

26. As pastas Allcem Try-In mimetizam a cor do cimento Allcem Veneer correspondente polimerizado, o que é importante para o sucesso do caso clínico, pois há uma mudança de tonalidade de todos os cimentos resinosos quando polimerizam. As pastas Allcem Try-In são de fácil remoção e hidrossolúveis (laváveis).

27. Inserção do Pro-Retract 0000 para a realização da cimentação, com dois intuitos: controle da umidade proveniente do fluido gengival e exposição da linha de preparo cervical para facilitar a eliminação do excesso de cimento extravasado para cervical.

28. (a) O condicionamento do esmalte dental deve ser feito com gel de ácido fosfórico (Condac 37) por 30 segundos; (b) a remoção do ácido deve ser feita inicialmente com cânula de aspiração e (c) finalmente lavado com jato de água. Note que os dentes vizinhos estão a priori isolados.

29. Aplicação do adesivo monocomponente (Ambar) sobre o esmalte e dentina com um Cavibrush. É importante salientar que o esmalte pode estar seco ou úmido, mas a área de dentina exposta, neste caso a cervical, deve ser previamente reidratada.

30. (a) Para o preparo da cerâmica, no caso um vidro ceramizado reforçado por dissilicato de lítio (IPS e.max Lithium Disilicate, Ivoclar Vivadent) deve-se condicionar com ácido fluorídrico por 20 segundos (Condac Porcelana); lavado e seco; (b) aplicado o silano (Prosil), esperado um minuto; seco; (c) opcionalmente aplicado o sistema adesivo (Ambar) e; após 20 segundos; eliminado o excesso com jato de ar. Quanto ao dente (d), aplicação do sistema adesivo Ambar na superfície úmida vigorosamente por 10 segundos. Em seguida, nova camada de adesivo é aplicada na mesma superfície por mais 10 segundos, aplicado a seguir um jato de ar por 10 segundos para evaporar o solvente e afinar a camada adesiva.

31. Aplicação do cimento resinoso para laminados Allcem Veneer A3 em abundância nos laminados dos incisivos centrais, com o intuito de ao assentar as lâminas, evitar porosidades.

32. (a)(b) Assentamento do laminado sempre com excesso, tanto por vestibular, quanto por palatino.

33. (a)(b)(c) O excesso de cimento resinoso Allcem Veneer deve ser removido com um Cavibrush, tanto por vestibular, quanto por palatino, evitando excessos e remoção exagerada.

34. Vista do laminado do incisivo central direito livre dos excessos de cimento resinoso Allcem Veneer e superfície do incisivo central esquerdo já com o sistema adesivo Ambar aplicado, ambos não fotopolimerizados.

35. (a)(b)(c) Assentamento do laminado do incisivo central esquerdo com excesso de cimento resinoso Allcem Veneer, que deve ser removido com um Cavibrush, tanto por vestibular, quanto por palatino, evitando excessos e remoção exagerada, procedimento igual ao realizado para o lado direito.

36. Fotopolimerização após o assentamento dos laminados dos dois incisivos centrais, permitindo o correto assentamento dos dois.

37. (a)(b)(c)(d) Procedimentos adesivos para os incisivos laterais e canino direito, seguindo o protocolo mencionado para os incisivos centrais.

38. (a) Após a fotoativação, se algum excesso de cimento persistir, pode ser removido com uma lâmina 12 de bisturi. (b) A seguir o fio retrator Pro-Retract 0000 será removido, garantindo os sulcos gengivais livres de excessos de cimento resinoso. (c) Um polimento cervical deverá ser feito para remover qualquer excesso que, porventura, possa ter permanecido.

39. Proservação do caso clínico um mês após a cimentação. Pode-se observar uma boa condição periodontal com relação às cerâmicas, o bom efeito estético dos laminados em comparação ao canino superior esquerdo que é natural (não recebeu tratamento restaurador). Pode-se observar que a papila gengival entre os incisivos lateral e central esquerdos mostra-se aceitável, uma vez que a distância entre a área de contato proximal dos dentes e a crista óssea alveolar se mostra não maior que 5 a 6mm, conforme os estudos de Tarnow 1992.

40. (a)(b)(c) Vista final frontal; meio perfil direito e esquerdo, respectivamente.