Fratura dental-reconstrução em busca de naturalidade com resina composta

Doutor Claudio Sato e Doutor Adriano Sapata
Claudio Sato: Coordenador da Disciplina de Dentística Restauradora da FOUBC / Especialista em Dentística Restauradora pela Fousp / Mestre em Materiais Dentários pela Fousp / Adriano Sapata: Especialista em Dentística Restauradora pela UNG / Mestre em Dentística Restauradora pela UNG

Fraturas dentais são muito comuns nas crianças em função da atividade que apresentam em seu cotidiano infantil, sempre sujeito a acidentes. Diante desse quadro de fatalidade em que toda a família é envolvida, o que mais se espera é que o dente fraturado seja restaurado de tal forma que se restabeleça a sua integridade, saúde, forma e função.

É de todo desejável que o fragmento resultante da fratura do elemento dental possa ser localizado e apresentado ao profissional cirurgião-dentista para que este possa realizar uma colagem do referido fragmento, procedimento já descrito em literatura com amplo sucesso.

Infelizmente, em muitas dessas situações que envolvem a fratura do elemento dental, o paciente não localiza o fragmento, impossibilitando que o procedimento de colagem possa ser executado de maneira efetiva. Nestas situações, é notória a ansiedade dos pais que questionam os profissionais se a reconstrução do elemento dental será fidedigna ao natural utilizando-se materiais restauradores diretos. Esse questionamento muitas vezes coloca o profissional em situações limítrofes, visto que a naturalidade do elemento dental é muitas vezes condicionada a propriedades óticas inerentes à estrutura do esmalte e da dentina. Assim, conhecer as características de translucidez e opacidade dessas estruturas, refração, espalhamento e reflexão da luz que incide sobre o elemento dental, opalescência e contraopalescência se tornam elementos fundamentais para se atingir a expectativa criada no tratamento dessas fraturas, bem como acomodar os anseios do paciente e dos seus respectivos familiares.

Porém, não basta ao profissional o conhecimento irrestrito destas propriedades, mas também é de fundamental importância que ele possua técnicas que permitam a reconstrução estratificada do elemento dental, ferramentas tais como espátulas com as quais cada profissional desenvolve melhor sua habilidade técnica e um material restaurador direto que possibilite ao profissional devolver a naturalidade ao dente fraturado. Desta forma, possuir um sistema de resina composta que permita ao profissional desenvolver todas as características acima citadas é, sem dúvida, um fator estratégico e fundamental no planejamento de uma restauração direta em resina composta como será descrito a seguir.

Relato do caso clínico

Um paciente jovem, 13 anos de idade, sexo masculino, apresentou-se na Clínica Odontológica da Universidade Braz Cubas, em Mogi das Cruzes-SP, para atendimento emergencial na disciplina de Dentística Restauradora, em decorrência de uma fratura do elemento dental 11 (Fig. 1). Segundo os pais, o paciente havia sofrido uma queda de bicicleta e infelizmente não havia localizado o fragmento resultante da fratura. Após os testes de vitalidade pulpar e exame radiográfico, decidiu-se restaurar o dente com resina composta.

Planejamento

O protocolo para restaurar um dente fraturado está fundamentado no planejamento clínico. Dessa forma, se faz pertinente a análise minuciosa da fotografia inicial para se observar em maior aumento os pequenos detalhes que envolvem o dente a ser restaurado bem como do seu homólogo. Na Figura 2, pode-se observar no dente 21 algumas destas características fundamentais para se realizar a restauração futura em resina composta no dente 11, tais como: translucidez de bordo incisal com coloração azulada nas proximais e no terço médio uma translucidez alaranjada; halo opaco no bordo incisal perfeitamente nítido; visualização dos lóbulos de dentina e manchas brancas no terço médio e distal; aspectos de textura superficial na face vestibular, tais como sulcos de desenvolvimento presentes entre os lóbulos de dentina; estrias horizontais no terço cervical e ângulos de reflexão de luz nas proximais nitidamente anguladas. Deve-se, neste momento, fazer a escolha da cor do dente dividindo-se a face vestibular em três terços (cervical, médio e incisal) para mapear as diferentes áreas de cor e translucidez. Uma das formas utilizadas neste caso clínico foi por escala Vita para escolha inicial da cor e, a partir desta etapa, utiliza-se a própria resina da cor escolhida, coloca-se sobre o dente e faz-se a fotoativação. Normalmente, no terço cervical, onde a camada de esmalte é muito mais fina, deve-se optar em colocar a cor de dentina. A escolha da cor de esmalte poderá ser feita no terço médio e terço incisal (se este não for muito translúcido) e cores de efeito translúcidas devem escolhidas preferencialmente no terço incisal.

Uma vez anotadas as características dos dentes acima citadas, se faz necessária a confecção de uma restauração de diagnóstico (Fig. 3), que nada mais é do que uma prévia de como será a forma e o contorno desta restauração a ser realizada. O objetivo desta etapa é permitir que o profissional possa moldar todo o contorno e forma dessa restauração pela face palatal e utilizar este molde como um guia para confeccionar a restauração futura (Fig. 4). Não há necessidade de se preocupar com a cor e nem com o procedimento adesivo, uma vez que esta restauração de diagnóstico deverá ser removida imediatamente após a confecção do anteparo em silicona de moldagem.

Procedimento adesivo

Após a remoção da restauração de diagnóstico, realiza-se uma proteção dos dentes vizinhos com uma fita teflon para evitar condicionamento desnecessário (Fig. 5) e em seguida a aplicação do ácido fosfórico 37% (Condac 37, FGM) inicialmente no esmalte (Fig. 6) e depois na dentina (Fig. 7). Nota-se que a extensão da área de aplicação do ácido fosfórico se dá mais de 2mm além do ângulo cavossuperficial. Como não foi efetuado o bisel deste ângulo, esta extensão é importante, pois uma das maneiras de se esconder a interface de união é através do ligeiro sobrecontorno do ângulo cavossuperficial. Para a remoção do ácido previamente a sua lavagem, utilizou-se uma cânula de aspiração e em seguida foi efetuada a lavagem por 30 segundos (Fig. 8).

Uma etapa importante no processo de adesão é a secagem da dentina, pois a sua desidratação implicará no colapso das fibras colágenas dessa dentina desmineralizada que poderá prejudicar a qualidade da adesão a este substrato. Uma das formas de se controlar a secagem da dentina mantendo-a úmida é através da utilização de papel filtro conforme observado na Figura 9.

A escolha do sistema adesivo Ambar (FGM) se deve ao fato da presença do monômero MDP (10-Metacriloiloxidecil dihidrogênio fosfato), haja vista na literatura que sistemas adesivos à base de MDP podem apresentar maior longevidade no que tange a degradação da camada híbrida pela água, em função da formação de nanocamadas com características hidrófobas provenientes da ligação do MDP à hidroxiapatita. O sistema adesivo foi aplicado com Cavibrush (FGM) por 20 segundos de maneira ativa sobre os substratos condicionados (Fig. 10).

Assim como na lavagem, efetua-se a remoção do excesso de adesivo com papel filtro e substituição do teflon que protege os dentes vizinhos antes da fotoativação.

Procedimento restaurador

Uma vez realizado o procedimento adesivo no dente, parte-se para a etapa da restauração em resina composta. O sistema escolhido para realizar a restauração foi Opallis (FGM) devido à sua variedade de cores, tanto de efeito (translúcidas e de valor) quanto de opacidade. A técnica de estratificação exige uma resina composta que permita reproduzir todas as características destacadas na Figura 2 para buscar a naturalidade na reconstrução de um dente fraturado.

A primeira etapa a ser realizada no procedimento restaurador é a confecção de uma camada na face palatina com uma resina translúcida. Neste caso, optou-se pela utilização da Opallis T-Yellow (FGM), inserida sobre o anteparo de silicone e levada em posição na boca do paciente (Fig. 14). Antes de polimerizar essa camada, deve-se tomar bastante cuidado na adaptação da resina junto ao ângulo cavossuperficial e nas faces proximais para não deixar excessos ou degrau. Após a fotoativação, o anteparo em silicona poderá ser removido cuidadosamente e uma fotoativação complementar deve ser feita na face palatina recém-confeccionada. O acabamento das bordas desta camada, bem como a remoção de excessos ou eventuais ajustes de contorno ou forma devem ser realizadas neste momento com lâmina de bisturi. Na Figura 15 pode-se observar a primeira camada já polimerizada e devidamente acabada.

Em seguida, uma resina com características de opacidade deve ser utilizada para reproduzir o tecido dentinário. Neste caso clínico, optou-se em utilizar uma Opallis DA2 que foi inserida em técnica incremental devido ao volume final de resina. As primeiras camadas de cor de dentina visam preencher o espaço ocupado pela dentina e as camadas finais visam reproduzir o aspecto dos lóbulos de dentina (Figs. 16 e 17). Na Figura 18 foi utilizada uma resina Opallis OW na ponta do lóbulo central com o objetivo de reproduzir um comportamento óptico de contraopalescência, na qual parte da luz que incide na estrutura dental pode retornar aos olhos do observador com comprimento de onda alaranjado.

O halo incisal observado na maioria dos dentes (com excessão de dentes que já tenham perda de boa parte do bordo por desgaste) pode ser reproduzido com outras cores de resina opacas, tais como Opallis OW, Opallis OP ou Opallis DA1. Deve-se abrir um fino filete de uma dessas resinas com auxílio de espátula e placa de vidro ou bloco de espatulação e inserido sobre a camada palatina exatamente no bordo, conforme observado na Figura 19.

Após a confecção da camada de dentina, se faz necessária a aplicação de resinas de efeito translúcidas para reprodução do bordo incisal observado durante o planejamento. Observou-se na ocasião que o bordo incisal apresentava translucidez alaranjada no terço médio e translucidez azulada nos terços proximais mesial e distal. Dessa forma, foram escolhidas as resinas Opallis T-Blue e Opallis T-Orange, inseridas entre os lóbulos de dentina e entre os lóbulos e o halo incisal (Figura 20).

O uso de pigmentos é uma alternativa interessante para caracterizar restaurações e, quando utilizadas, devem ser aplicadas preferencialmente de maneira intrínseca à restauração, ou seja, depois da confecção da dentina e antes da confecção da camada de esmalte, conforme observado na Figura 22. Estes pigmentos são resinosos e devem ser polimerizados.

Na última etapa do procedimento restaurador, deve ser inserida a resina de esmalte, que possui certa translucidez, porém não exagerada como a das cores de efeito. No caso clínico, optou-se pelo uso da resina Opallis EA2, conforme observado na Figura 23. Cuidados com texturização, ângulos e áreas de reflexão de luz, forma e contorno devem ser tomados nesta fase para facilitar a etapa de acabamento e polimento desta restauração. Assim, recomenda-se remover o teflon que protege os dentes vizinhos para acompanhar e reproduzir as características do dente homólogo.

O acabamento da restauração foi realizado com discos Diamond Pro (FGM) e o polimento final da restauração com discos de feltro Diamond Flex (FGM) e pastas de polimento Diamond Excel e Diamond R (FGM) (Fig. 24). O aspecto final da restauração pode ser observado nas Figuras 25 e 26, nas quais pode-se ressaltar a importância de se trabalhar com resinas que ofereçam diferentes opacidades, além da importância de se reproduzir os aspectos superficiais de textura na superfície vestibular.