Estética ampla do sorriso: otimizando o uso de clareamentos

Doutor Carlos Eduardo Francci, Doutor Maurício Neves Gomes, Doutor Alexander Cassandri Nishida
Carlos Eduardo Francci: Professor Associado do Departamento de Biomateriais e Biologia Oral - Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo - USP e do Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários - Faculdade de Odontologia - Usp / Ex-Presidente da Academia Brasileira de Odontologia Estética - ABOA / Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica - SBPQO / Coordenador do Grupo Francci de Estudos em Estética (Gfree) / Maurício Neves Gomes: Professor do Gfree / Mestre e Doutor em Materiais Dentários pelo Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários - Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo - USP / Especialista em Dentística pelo Cetao / Alexander Cassandri Nishida: Professor no Gfree / Mestre em Biomaeriais pelo Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários - Faculdade de Odontologia - USP / Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Materiais Dentários - USP

O clareamento dental hoje é visto como a técnica mais conservadora no rol dos procedimentos da Odontologia Estética, seguro e amplamente utilizado devido ao seu baixo custo, atendendo à população de forma geral, sem distinção de poder aquisitivo. Por outro lado, é um procedimento que suscita muitas dúvidas entre os profissionais. Neste relato de caso clínico, selecionamos um caso que representa uma das maiores dúvidas entre os profissionais, bem como é de alta recorrência no dia a dia clínico: clareamento dental com um ou mais dentes com tratamento endodôntico e escurecimento acentuado, se destacando dos demais.

A dúvida mais frequente é como realizar o clareamento de forma que todos os elementos dentais clareiem por igual, inclusive aquele tratado endodonticamente, que se apresenta mais saturado. Neste caso, temos como protocolo utilizar o clareador de consultório (linha Whiteness HP), associado ou não a um clareador de autoaplicação (linha Whiteness Perfect, Simple ou White Class) em dentes vitais e não vitais. A diferença é que o clareador de consultório será aplicado também dentro da câmara pulpar, otimizando assim seus resultados no dente mais saturado. Dependendo do resultado alcançado, se ainda não for o almejado, ou seja, o dente tratado endodonticamente ainda se encontra mais saturado, lançamos mão de um clareador para dentes não-vitais (Whiteness Perborato).

Relato do caso clínico

A paciente com 35 anos de idade apresentou-se na clínica com o incisivo central superior esquerdo com coloração mais saturada que os demais (Fig. 1), motivo da queixa principal. É importante determinar a causa da pigmentação para se estabelecer o prognóstico, sendo que a origem das pigmentações dentárias pode ser intrínseca ou extrínseca.

As pigmentações extrínsecas são originárias da ingestão habitual de alimentos com cores escuras como vinho, café, chá e chocolate; uso de tabaco e placa bacteriana sobre a superfície dentária. Já a descoloração intrínseca ocorre após a alteração da composição estrutural ou da espessura dos tecidos dentais devido a distúrbios metabólicos ocasionados por problemas sistêmicos ou locais, os quais são normalmente relacionados à trauma. Dentre as causas intrínsecas encontramos: causas sistêmicas, como uso de medicamentos (tetraciclina), metabólicas (calcificação distrófica e fluorose), genéticas (porfiria eritropoiética congênita, fibrose cística do pâncreas, amelogênese e dentinogênese imperfeita) e causas locais (necrose pulpar, hemorragia intrapulpar, tecido pulpar remanescente após terapia endodôntica, materiais endodônticos e materiais de preenchimento coronal, reabsorção radicular e envelhecimento).

Quanto ao tratamento, as causas extrínsecas podem ser resolvidas de maneira mais simples, através de remoção mecânica por profilaxia, raspagem, uso de abrasivos ou quimicamente pelo uso de clareadores dentais. As pigmentações intrínsecas apresentam uma etiologia mais complexa, onde o pigmento está no interior do esmalte ou da dentina, incorporado durante a odontogênese ou depois da erupção, por trauma, hemorragia, materiais que foram incorporados no interior dos túbulos ou a união desses diversos fatores. Assim, essa característica multifatorial torna mais difícil a sua resolução.

Por um lado, embora a causa da pigmentação do incisivo central superior esquerdo da paciente em questão seja intrínseca devido a trauma, sendo notado inclusive fratura coronária restaurada com resina composta (o que resulta em um prognóstico mais difícil), por outro lado um fator favorável é a idade jovem da paciente. Pacientes jovens apresentam maior disponibilidade de conteúdo orgânico na estrutura dentária, o que proporciona maior efeito clareador pela oxidação de parte do conteúdo proteico presente no esmalte e dentina, conferindo maior efeito de branqueamento.

É de suma importância um diagnóstico radiográfico para avaliar a qualidade do tratamento endodôntico. Se necessário o retratamento endodôntico, este deve ser realizado pelo menos uma semana antes da terapia clareadora.

A documentação fotográfica, pelo menos no registro da cor antes do tratamento clareador com a escala de cor em posição, é essencial para certificar o paciente ao fim da terapia clareadora dos resultados alcançados. A sugestão é que esta foto inicial e as demais ao longo da terapia clareadora sejam feitas sempre com a escala de cor em posição, organizada na ordem de valor, como a Escala Vita BleachingTM, ou outra escala que respeite a ordem de valor. Também é importante que a tomada de cor aconteça de forma individualizada para cada dente ou grupo de dentes que tenham cores similares, como por exemplo uma tomada de cor para os caninos mais saturados, e uma para os incisivos, normalmente. No caso clínico em questão, observa-se o predomínio da cor 1M1 nos incisivos e especialmente no dente 21, a cor 1M1.5.  A sequência de fotos ao longo da terapia de clareamento permite balizar a progressão da mesma, bem como servirá de estímulo para o paciente continuar o uso, especialmente na terapia de autoaplicação. É importante frisar que a tomada de cor deve ocorrer nos primeiros minutos que o paciente senta na cadeira, evitando assim a desidratação dos dentes por manter a boca aberta durante qualquer procedimento odontológico, bem como o uso de luz natural é recomendada, ou a padronização com o flash da fotografia.

O paciente deve ser informado que os resultados da terapia não são exatamente previsíveis e a recuperação completa da cor não é garantida em todos os casos. Assim, devemos deixar o paciente consciente de todas as alternativas possíveis de tratamento, complicações possíveis e o fato da aplicação do agente clareador precisar ser repetida para a obtenção de resultados ótimos.

Em uma vista mais detalhada do dente 21 (Fig. 3) pode-se verificar que este tem uma quantidade muito grande de restaurações de resina composta. O acesso palatino deve ser amplo, como na endodontia, removendo qualquer resíduo de polpa ou material obturador endodôntico, e as paredes do acesso devem ser retentivas, nunca expulsivas. O tampão cervical neste caso foi realizado com uma camada muito fina de hidróxido de cálcio sobre a guta-percha após corte desta bem alto, e aplicação de um tampão de ionômero de vidro (Maxxion R). Uma outra opção para o tampão seria fazer o procedimento adesivo com condicionador ácido (Condac 37) e adesivo dental (Ambar), seguido de uma porção bem fina de resina composta fluida (Opallis Flow).

Uma moldagem prévia com alginato é necessária para a confecção das moldeiras de clareamento para a técnica de autoaplicação, associada à técnica em consultório.

Previamente à aplicação do clareamento em consultório, foi aplicado o gel dessensibilizante Desensibilize KF 2% (nitrato de potássio a 5% e fluoreto de sódio a 2%) com o intuito de reduzir a sensibilidade dos dentes vitais durante o protocolo de clareamento em consultório.

Na terapia em consultório é importante o uso de um arco afastador (Arcflex, FGM) dos lábios e mucosa jugal, que apresente um retentor para a língua e apoio oclusal para que o paciente possa ficar relaxado durante o tempo de aplicação do gel clareador. A gengiva marginal livre e inserida devem ser protegidas com a barreira gengival (Top Dam) (Fig. 4). A câmara pulpar deve ser totalmente limpa e retirados quaisquer vestígios de cimentos ou de materiais restauradores, preenchedores e polpa necrótica que possam causar pigmentação. A limpeza com hipoclorito de sódio é também recomendada. Detalhe do 21 (Fig. 5), mostrando a aplicação do Top Dam, inclusive por palatino e a visualização do tampão cervical realizado com ionômero de vidro (Maxxion R, FGM). Este deve ser aplicado em uma camada de 2mm, o que previne a penetração de peróxido de hidrogênio no canal radicular. Além disso, esse material pode servir como base para a restauração final. O material de proteção deve alcançar o nível da junção epitelial ou da junção amelo-cementária (JAC), para prevenir a passagem de agentes clareadores ao periodonto. A forma do selamento cervical deve ser semelhante às referências anatômicas externas, reproduzindo, assim, a posição da JAC e nível ósseo interproximal. Uma barreira plana e nivelada com a JAC vestibular deixa uma grande parte dos túbulos dentinários proximais desprotegidos, o que pode permitir a passagem do produto clareador pelos mesmos até a superfície dental, atingindo o periodonto, e aumentar significativamente o risco de reabsorção externa da raiz.

Sempre que necessário, é importante utilizar um rolete de algodão no fundo de sulco gengival vestibular, garantindo, assim, completo isolamento dos tecidos moles evitando o contato do gel clareador com mucosa.

A aplicação do Whiteness HP Blue 35% deve ser feita logo após a mistura das seringas (Fig. 6). Essa aplicação deve proporcionar a formação de uma camada uniforme com espessura de pelo menos 1mm, totalmente sem escoamento durante todo o tempo que o gel fica em contato com a estrutura dos dentes (40 minutos). É importante salientar que o Whiteness HP Blue tem um controle de pH, se mantendo neutro ou ligeiramente alcalino durante todo o tempo que fica em contato com os dentes, sem a necessidade de trocas de gel durante a sessão. Deve-se verificar a amplitude do sorriso do paciente, aplicando o gel clareador até o último dente visível no sorriso. A aplicação do gel clareador foi feita inclusive dentro da câmara pulpar do incisivo central superior esquerdo. Veja (Fig. 7) que o pouco de Top Dam aplicado na região palatina do 21 é suficiente, visto a viscosidade excelente de Whiteness HP Blue. Esta vista permite ver a importância de colocar o rolete de algodão no fundo de sulco gengival vestibular com o intuito de afastar melhor o lábio superior da paciente, que é bastante volumoso neste caso. Alguns detalhes são de suma importância: o primeiro consiste em agitar o gel clareador a cada 5 minutos para renovar o gel em contato com a estrutura dental (Fig. 8); o outro consiste em aspirar o gel clareador antes de lavá-lo, evitando assim o contato deste com as mucosas (Fig. 9). Este processo de aplicação do Whiteness HP Blue 35% foi realizado por duas sessões, e, paralelamente foi aplicado com moldeiras o gel de peróxido de carbamida a 16% (Whiteness Perfect 16%, FGM) por duas semanas, chamada esta técnica de clareamento conjugado.

As técnicas foram realizadas: clareamento interno e externo com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP Blue 35%) associada ao clareamento de autoaplicação com peróxido de carbamida a 16% (Whiteness Perfect 16%), mas como ainda havia uma diferença de cor sutil do incisivo central superior esquerdo comparado aos demais, optou-se por utilizar o perborato de sódio (Whiteness Perborato) como curativo de espera por 24 horas. O tempo de contato do clareador  no interior da câmara pulpar deve ser o menor tempo necessário para conseguir uma alteração de cor satisfatória, pois se trata de uma região de maior permeabilidade dentinária. Como previamente já foi realizado clareamento com peróxido de hidrogênio, essa passagem do peróxido pelos espaços interprismáticos e túbulos dentinários fica facilitada. Deve-se ressaltar a importância do acompanhamento do cirurgião-dentista nessa fase de tampão para avaliação de cor. Na técnica de clareamento interno, optou-se por misturar o perborato de sódio com água, pois é menos agressivo e tem o mesmo efeito clareador que perborato de sódio e peróxido de hidrogênio. O Whiteness Perborato foi aplicado na câmara pulpar (Fig. 10), removido o excesso de água, e feito o curativo provisório apenas com resina composta flow (Opallis Flow) (Fig. 11), sem aplicar o sistema adesivo. Este curativo não se desprende, visto que as paredes do acesso à câmara pulpar foram preparadas de forma retentiva. O não uso do sistema adesivo tem por objetivo evitar o desenvolvimento de pressão dentro da câmara pulpar pela ação do perborato de sódio.

Uma radiografia depois do clareamento e um acompanhamento radiográfico regular são recomendados. Qualquer procedimento de adesão aos tecidos clareados deve esperar pelo menos duas a três semanas. Durante este período estará ocorrendo a estabilização da cor e o hidróxido de cálcio colocado na câmara pulpar estará tamponando o pH ácido, que pode afetar a região cervical da raiz após a terapia clareadora interna. Passadas as três semanas do final da aplicação dos produtos clareadores, foi verificada a cor do substrato, e como se pode ver na Figura 12, os dentes se mostram bem clareados comparados à escala Vita BleachingTM, próximos às cores 0M1 e 0,5M1.

Resta, neste momento, restaurar a forma e função do incisivo central superior esquerdo (Figs. 13 e 14), que mostra uma restauração de resina composta bastante desgastada e evidente.

A remoção da restauração foi feita com pontas multilaminadas de diferentes formatos, a fim de evitar desgaste da estrutura dental remanescente (Fig. 15). Foi realizado o isolamento absoluto para ter total controle da umidade durante o procedimento adesivo e restaurador. A estrutura dental remanescente foi condicionada com ácido fosfórico a 37% (Condac 37) pelo menos 2mm além do limite do bisel, para evitar a aplicação de sistema adesivo e resina composta sobre região de esmalte não condicionada (Fig. 16). O dente foi lavado, removido o excesso de água, podendo-se notar o efeito do condicionamento ácido, superfície de esmalte fosca, devido às microporosidades criadas pelo condicionador ácido. A superfície do esmalte foi reidratada e recebeu aplicação do sistema adesivo (Ambar, FGM) (Fig. 17). Com a resina composta Opallis foi feita a estratificação com as cores D-Bleach H, em dentina, E-Bleach M e a cor de valor alto VH para ajustar a cor final do dente (Figs. 18 e 19).

Na sessão final, pode-se notar a modificação do sorriso da paciente, como pode ser visto nas Figs. 20 e 21.