Carga imediata associada à manipulação do tecido mole peri-implantar pela técnica do rolo: um relato de caso

Prof. Leonardo Vieira Bez, Cesar Amboni, Lara S. Back, Vinícius G. Mendonça, Prof. Dr. Bernardo Born Passoni, Prof. Dr. César Augusto Magalhães Benfatti e Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini.

O tratamento com implantes é utilizado para reabilitação funcional e estética de dentes ausentes com segurança e previsibilidade1, 2. Para que se obtenham resultados satisfatórios, alguns fatores são relevantes, tais como: disponibilidade óssea, biotipo gengival, posicionamento tridimensional do implante e utilização de componentes protéticos adequados para cada caso.3

Ao realizar o planejamento reverso, em alguns casos, a posição óssea ideal do implante não coincide com a posição protética ideal. Para compensar a inclinação do implante em relação ao seu posicionamento ideal de emergência na prótese, tradicionalmente se utilizam componentes pré-angulados de 17° e 30°. No entanto, tais angulações não correspondem ao necessário na maioria das vezes. Buscando um refinamento das resoluções protéticas, o Sistema Arcsys (FGM) desenvolveu um componente protético de aço inoxidável, capaz de ser angulado de acordo com a perfeita exigência de cada caso. Para tal, utiliza-se o dispositivo Angulador Arcsys (Fig. 8) que customiza o componente protético de modo simplificado e imediato em até 20º, melhorando assim o resultado das próteses.4

Mesmo em situações onde o intermediário seja corrigido para a posição tridimensional ideal, em alguns casos ainda há necessidade de realização de enxertos de tecido mole, para melhorar o contorno do tecido mole ao redor da reabilitação protética. O enxerto de tecido conjuntivo é um recurso muito utilizado para recuperação da espessura e arquitetura gengival, as quais são perdidas decorrente dos eventos biomecânicos e histológicos que ocorrem durante o processo de cicatrização de uma exodontia. O mesmo é frequentemente utilizado simultaneamente à instalação de implantes unitários5. Uma técnica de enxertia conjuntiva muito utilizada é a “Técnica do Rolo”, a qual consiste em um deslocamento vestibular de tecido conjuntivo palatino, para compensar a depressão vestíbulo-palatina e vertical
de uma crista edêntula6, 7. É interessante, sempre que possível, fazer uso de prótese provisória imediata para criar o perfil de emergência adequado na área, evitando assim, a reabertura cirúrgica, que pode gerar perda tecidual e resultar em perda de estética rosa final.

O carregamento imediato se caracteriza pela instalação de uma prótese sobre implante num período de até 72 horas após a cirurgia8. Além de apresentar vantagens como a diminuição do tempo de edentulismo (sobretudo se envolver área estética) e do tempo total de tratamento, o carregamento imediato possibilita a manutenção da estrutra óssea e arquitetura gengival, guiando a cicatrização tecidual. Assim, confere maior conforto e otimiza a biologia, a estética e a função da prótese definitiva9, 10.

Quando adquirida a arquitetura gengival desejada, a qual foi condicionada por meio de reembasamentos sucessivos do provisório, inicia-se a confecção do trabalho final.

Este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico no qual foi realizado um implante unitário com enxerto conjuntivo utilizando a técnica do rolo e confecção da prótese definitiva a partir de moldagem com transferente personalizado.

FICHA

Paciente do gênero feminino, 33 anos de idade.

A QUEIXA
Descontentamento com a estética e função mastigatória no lado esquerdo.

ANAMNESE

Paciente ASA 1.

PLANEJAMENTO

Instalação de implante com carga imediata no elemento 25 associado à manipulação de tecido mole  pela “Técnica do Rolo” para ganho de espessura de tecido mole vestibular.

RELATO DO CASO

Paciente apresentava ausência do elemento 25, com perda óssea horizontal, refletindo em depressão no contorno do tecido mole (Fig. 1). Após avaliação clínica e tomográfica indicou-se a instalação de um implante com plataforma Cone Morse e travamento friccional dos pilares, manipulação do tecido mole peri-implantar, realizando enxerto conjuntivo pediculado obtido do palato através da Técnica do Rolo para ganho de espessura de tecido mole por vestibular e carga imediata3.
A cirurgia iniciou com as incisões primárias parciais (horizontal e verticais) de aproximadamente 1mm de profundidade, preservando as papilas adjacentes ao elemento 25 (Fig. 2). Em seguida, foi realizado um retalho parcial no palato para separar o tecido conjuntivo do epitelial e possibilitar a giroversão do tecido conjuntivo para vestibular, aumentando assim a espessura de tecido na face vestibular do futuro implante (Figs. 3 e 4).
A fresagem do leito cirúrgico foi realizada sem escalonamento, em passo único, com a broca de 3.4mm (Fig. 5). Após a fresagem, o implante de 4.3x13mm foi instalado no posicionamento tridimensional mais favorável ao tecido ósseo. Utilizando o referenciador angular (Fig. 6), observou-se que o eixo de inserção protético estava desfavorável, então, o referenciador foi levado à posição mais favorável para o eixo de inserção protético (Fig. 7). O dispositivo angulador, do Sistema Arcsys, permitiu então que o munhão de 4.2 x 4 x 2,5 mm fosse angulado em aproximadamente 16° (Figs. 8, 9 e 10). Após a instalação do componente protético, foram realizadas suturas simples e em “x” (Fig. 11) para contenção do enxerto e confecção da restauração temporária. Finalizou-se o procedimento com uma radiografia periapical para controle do caso (Fig. 12).
Após 60 dias, com a adequada cicatrização, adaptação dos tecidos periimplantares e ausência de patologias, o paciente retornou para confirmação da osseointegração e iníco da confecção da prótese definitiva (Figs. 13 e 14). Para transferir a arquitetura de tecido mole obtida pelo provisório, a moldagem foi realizada com a personalização do transfer multifuncional em PEEK (Figs. 15, 16 e 17).
Durante a prova da coroa definitiva em Dissilicato de Lítio, observou-se que a cerâmica estava comprimindo demais as papilas e podendo gerar perda papilar e deficiência estética do caso. Para solucionar esse problema, devido aos componentes protéticos do sistema Arcsys possibilitarem o término das próteses em zero, optou-se por fazer um Término Dinâmico na coroa, evitando assim, a compressão excessiva das papilas mesial e distal . A coroa foi cimentada com cimento resinoso e uma radiografia periapical foi feita após cimentação (Figs. 18 à 27).

DISCUSSÃO

A Implantodontia moderna possui um alto padrão de exigência, como resultado das expectativas do paciente e do reabilitador. A necessidade de se camuflar uma prótese sobre implante, principalmente em casos de implantes unitários instalados entre os dentes naturais, proporcionou o desenvolvimento de novas técnicas nos diversos segmentos que envolvem a reabilitação oral.7, 10, 11, 13, 14

Atualmente se busca a manutenção dos tecidos periimplantares, a qual está diretamente relacionada com o tipo de conexão protética selecionada. A escolha do Sistema Arcsys (FGM) se deve ao fato de possuir a chamada conexão morse friccional. Uma de suas vantagens é a redução ou ausência de infiltrado inflamatório5. Além disso, devido às características do implante friccional e à solidez do pilar, é possível customizar a angulação do pilar protético de 0 a 20 graus, proporcionando um refinamento ainda maior da reabilitação protética.4, 5, 14

No mesmo contexto, a aparência dos tecidos periodontais “estética rosa”, tem se tornado fator determinante para o resultado estético final de uma restauração implanto suportada15. Além disso, o selamento periimplantar estabelecido pela presença de uma mucosa ceratinizada promove uma firme junção epitélio implante pela presença de fibras colágenas, facilita o controle de placa, evita traumas ao tecido mole durante os procedimentos cirúrgicos e protéticos e previne recessão ou retração gengival. A “Técnica do Rolo” para enxertia conjuntiva, como relatada no caso, produz resultados satisfatórios e previsíveis no que diz respeito ao ganho de espessura de tecido mole, arquitetura gengival e à saude periimplantar.7, 8, 15
O perfil de emergência ideal, com um contorno côncavo, deve ser obtido através do condicionamento tecidual utilizando prótese provisória14. Além do uso de pilares personalizados e do carregamento imediato, se faz necessária a impressão correta dessas estruturas, com personalização do transfer de moldagem copiando este perfil, para que se possa realizar as próteses definitivas.11,12
Além disso, podemos realizar o “Término Dinâmico” das próteses, evitando assim, compressão excessiva dos tecidos peri-implantares e, consequentemente, sua reabsorção e perda de estética.

CONCLUSÃO

A associação do correto posicionamento tridimensional ósseo, a utilização de um componente morse friccional angulável, a manipulação tecidual simultânea à instalação de implante e uma prótese com Término Dinâmico, permitiu a conclusão do caso clínico de forma simples, segura e previsível.

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